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內科學丨呼吸系統疾病(肺部感染性疾病)肺膿腫

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肺膿腫

【病因和發病機制】 90%的患者合併有厭氧菌感染,毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據感染途徑,肺膿腫可分為以下類型:

一、吸入性肺膿腫 當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外時,或由於受寒、極度疲勞等誘因,全身免疫力與氣道防禦清除功能降低,吸入的病原菌可致病。由於右主支氣管較陡直,且管徑較粗大,吸入物易進入右肺。仰臥位時,好發於上葉後段或下葉背段;坐位時好發於下葉後基底段。病原體多為厭氧菌。

二、繼發性肺膿腫 某些細菌性肺炎(金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等)、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫。

三、血源性肺膿腫 因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒症,菌栓經血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症和壞死而形成肺膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見。

【臨床表現】

一、癥狀 吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶,或手術、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病,畏寒、高熱,體溫達39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。可於發病後l0~14天,突然咳出大量膿臭痰及壞死組織,每日可達300---500mL,靜置後可分成3層。

二、體征 肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關。病變繼續發展,出現肺實變體征,可聞及支氣管呼吸音;肺膿腔增大時,可出現空甕音。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。

【治療】 治療原則是抗生素治療和膿液引流。

一、抗生素治療 吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染,一般均對青黴素敏感,僅脆弱擬桿菌對青黴素不敏感,但對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感。

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染,如為耐甲氧西林的葡萄球菌,應選用萬古黴素0.5g靜脈滴注,每日3~4次。

抗生素療程為8~12周,直至X線X光空洞和炎症消失,或僅有少量的殘留纖維化。

二、膿液引流 是提高療效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰葯或霧化吸人生理鹽水、支氣管舒張葯以利膿液引流。身體狀況較好者可採取體位引流排膿,引流的體位應使膿腫處於最高位,每日2~3次,每次l0~15分鐘。

三、手術治療 適應證為:①肺膿腫病程超過3個月,經內科治療膿腔不縮小,或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者;②大咯血經內科治療無效或危及生命;③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸和沖洗療效不佳者;④支氣管阻塞限制了氣道引流。


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