2018年諾貝爾生理學或醫學獎於當地時間10月1日揭曉。將2017年諾貝爾生物學或醫學獎授予美國德州大學安德森癌症中心的詹姆士·P·艾利森(James P. Allison James P allision )和日本免疫學家本庶佑(Tasuku Honjo)，以表彰他們發現了抑製免疫負調節的癌症療法。而關於腫瘤的免疫治療，我們還有很多故事要講……
今年北京時間4月17日凌晨，美國癌症研究協會（AACR）年會傳來好資訊——廣東省肺癌研究所及廣東省人民醫院終身主任、中國胸部腫瘤研究協作組主席吳一龍教授公布代號為CheckMate-078的臨床研究結果：PD-1抑製劑nivolumab首次在中國晚期非小細胞肺癌患者中獲得成功。吳一龍說：「研究首次證實，與化療相比，免疫治療藥物nivolumab能夠顯著改善多項研究終點，包括總生存期在內。這為已經一線治療過的晚期非小細胞肺癌患者提供了新的潛在治療選擇，具有突破性的意義。」
吳一龍教授在朋友圈裡是這樣點評到：「終於，中國人有了自己的肺癌免疫治療的證據！中國肺癌患者二線無化療時代的到來，對沒有基因突變的難治性肺癌，二線治療納武單抗取得了12個月的中位生存，超過了二線化療的9個月，鱗癌的效果更好。我們終於邁開了免疫治療的第一步，請相信，未來的步伐會越來越快」。
果然，6月15日，國家食葯監總局（CNDA）宣布，O葯（PD-1抗癌藥Opdivo，中文名「歐狄沃」，俗稱O葯）成為我國批準註冊的首個以PD-1為靶點的單抗藥物。緊接著，7月26日，國家食葯監總局正式批準了俗稱K葯的帕博利珠單抗（Keytruda）在中國大陸上市。
8月28日起，國內首個獲批上市的PD-1抗癌藥Opdivo正式在國內50多個城市開售。8月29日，湖北、安徽、河南、上海等地都相繼開出了當地第一張免疫療法的處方單。中國腫瘤治療自此邁入免疫時代。
免疫治療是如何發揮作用的
正常人體內在不斷地產生癌細胞。之所以「正常人」沒有被癌細胞影響，也就是沒有發展成癌症，是因為人體自己的健康衛士——免疫系統一直都在監視這些突變的細胞，一旦發現異動會毫不猶豫地消滅這些癌變的細胞。這其實就是免疫治療的理論構想——利用人體自身的免疫系統去消滅癌細胞。
吳一龍教授這樣科普解釋免疫治療的機制：免疫系統具有攻擊外來細胞和異常細胞的功能。但癌細胞會以某種方式「欺騙」免疫系統，避免自身被識別和清除。當我們的基因和免疫系統發生變異，識別不了癌細胞，就會給癌症留有可乘之機。自上世紀70年代以來，癌症領域的專家們一直在尋找新方法，來幫助免疫系統識別並攻擊癌細胞。醫生們認為，人體應能夠識別癌細胞，並會在第一時間消滅它們。不過，如同害蟲會對殺蟲劑耐葯一樣，癌細胞也會發生變化：它們會「欺騙」免疫系統，讓我們的衛士誤以為它們是無害的「好細胞」而按兵不動。
人為修復體內抗腫瘤免疫反應，就可以攻擊癌細胞。這種新型的治療方法，稱作免疫治療 (immunotherapy)。它可以幫助免疫系統像對抗細菌和病毒那樣對抗癌症。腫瘤的免疫治療旨在激活人體免疫系統，依靠自身免疫機能殺滅癌細胞和腫瘤組織。與以往的手術、化療、放療和靶向治療不同的是，免疫治療針對的靶標不是腫瘤細胞和組織，而是人體自身的免疫系統。
免疫治療有兩種方法來實現目標：一是作用於免疫系統本身。「授之以魚不如授之以漁」，即「主動免疫」，包括免疫檢查點抑製劑、細胞因子和疫苗。二是直接賦予有功能的抗體，直接殺傷癌細胞，「送佛送到西」，即「被動免疫」，包括抗腫瘤單克隆抗體和過繼免疫治療。
廣義的免疫治療分為主動免疫和被動免疫，而目前應用比較多的屬於狹義的免疫治療，也就是被稱為免疫檢查點抑製劑 (checkpoint inhibitor) 的一類藥物。
下面就聊聊免疫治療藥物的主力——免疫檢查點抑製劑。一些免疫細胞含有某種蛋白成分，能控制免疫系統識別並攻擊癌細胞的功能，就像一個「開關」，醫學稱「檢查點」。當癌細胞發展到一定程度，就會產生一些特殊的蛋白（如 PD-L1），啟動這些「檢查點」，關閉免疫系統識別癌細胞的功能。而免疫檢查點抑製劑可以抑製這些檢查點，相當於強製打開免疫開關，使免疫細胞可以攻擊癌細胞。通俗講，肺癌細胞如同擅長偽裝的「特工」，它們偽裝成「良民」，逃避「警察」 (淋巴細胞) 的視線，安營紮寨、分裂擴張。此時，「警察」就算被告知有「壞分子」入侵，它也不能辨別和攻擊。而免疫檢查點抑製劑的作用，就是解除「警察」的枷鎖，使它能識別並抓捕這些「特工」。
今年，我國批準上市的兩種免疫治療藥物都屬於免疫檢查點抑製劑。免疫藥物通常的用法是靜脈注射。可以在醫務室或醫院門診進行。
免疫治療VS靶向治療
吳一龍教授說，免疫治療是臨床腫瘤學治療的第二次大革命，第一次是靶向治療。免疫治療有兩大特點，免疫治療不僅僅是對肺癌有效，它對很多種腫瘤都是有效的。也就是說，與靶向治療相比，免疫治療的面更寬、更廣。如果患者對免疫治療有效果的話，可以極大地延長患者的生存期。比如，目前的數據顯示，免疫治療的患者五年生存率可以達到20%，甚至是治癒癌症，長期生存。
正是由於免疫治療有如此顯著的優勢，所以免疫治療研究和免疫藥物的研發已成為當前醫學的研究熱點。患者也都希望能通過免疫治療來獲得更長的生存期。但是遺憾的是，免疫治療還有三大劣勢。
吳一龍教授介紹說，第一個大的特點是免疫治療的有效率偏低，能夠從免疫治療中獲益的病人是少數。肺癌靶向治療的有效率可以達到70%～80%。但目前，患者使用免疫治療藥物，其有效率是20%左右。就是說五個人當中只有一個人對這種治療方式是敏感有效的，而其餘四個人是無效的。這是免疫治療的第一個難題。
第二點是免疫治療的顯效時間要更長。靶向治療後的一個月就能看到明顯效果。而免疫治療可能需要三個月，甚至四個月才能看出是有效還是無效。這一點也給醫生的治療和研究帶來了一定的難度。比如，醫生不能通過腫瘤是否縮小在短時間內判斷患者對某種免疫治療藥物是否有效，時間長了就容易出現一些不好控制的問題。
免疫治療的第三個特點是其有一些獨特的副作用。吳一龍說，副作用通常是由免疫系統過度激活造成的，可能表現為發熱或寒顫、疲勞、皮疹、腹瀉、關節或肌肉疼痛、噁心嘔吐等。更嚴重的不良反應包括肺、肝臟、腎臟，或甲狀腺和腦垂體的炎症反應，或者可能出現自身免疫系統紊亂。目前免疫治療藥物的副作用有些是醫生見都沒見過的，這就需要醫生不斷積累經驗。而積累也是需要時間的。
大多數人確診肺癌時，都已進入晚期。如果手術、化療和放療都不起作用，或者腫瘤有明確的免疫抑製相關蛋白，醫生可能會建議選用免疫治療。
如果患者的癌細胞有特定的基因標記物（基因突變），那麼醫生會優先使用靶向藥物。免疫藥物可以治療那些對化療和靶向治療反應欠佳的肺癌。基於以上免疫治療與靶向治療的不同特點，吳一龍建議，如果目前患者是有靶向藥物可用的，效果還可以，就暫時不需要考慮免疫治療，因為免疫治療的有效率是比較低的。如果沒有可用的靶向治療藥物的患者，那可以嘗試免疫治療，但是只有五分之一的機會可以獲益。
選O葯還是選K葯
我國的免疫治療還是比較落後的。
2013年，全球首個免疫治療藥物問世，同年，《Science》雜誌將腫瘤免疫治療評選為年度十大科學突破之首。2015年，免疫治療藥物在肺癌上得以應用。到今天2018年6月，我國才批準了O葯的上市。
吳一龍介紹，在我國用O葯所做的研究發現，免疫治療的效果已經完完全全超過了化療，其有效性提高了4倍以上。「參加試驗一半以上的病人都超過了一年的生存期，在此之前，化療只能達到8個月左右。」吳一龍解釋說，我們所說的8個月也好，1年也好，是一個中位的統計數字，是平均，就是說有一半以上的患者不只1年的生存期。
我國批準免疫治療藥物上市對廣大患者來說無疑是一則重磅的好消息。在此之前，很多患者會去香港或者澳門甚至國外購買免疫治療藥物。對患者來說，這也許是國內沒有上市藥物之前，最便捷的購葯途徑。吳一龍教授提醒盲目購葯的患者，不要跟風試藥，要在購葯之前判斷好對自己是否有效。
如何做到這一點呢？吳一龍提示說，有一些指標是可以提示哪些病人是有效的。選擇O葯還是K葯，主要看PDL1的表達。K葯依賴於標誌物研究，而O葯則依賴性不強。所以，如果依賴PDL1的表達，就是主要針對K葯的；如果不去看PDL1的表達，那就可以選擇O葯。這是兩者的主要區別。需注意的是，如果PDL1是高表達的話，選擇K葯的把握度就會更大，有效率會更高。
在香港買葯屬於外購藥物，按照規定，內地醫院是不支持使用的，因為境外購葯有風險，有真假、運輸等等問題。外購藥物只能自己私自使用，是沒有辦法請正規醫院的醫生來注射的。因為很多副作用，我們大部分醫生心裡沒底，可能會出現更大的問題。而現在這個問題不存在了，我們自己有葯了。
免疫治療同樣會發生耐葯
吳一龍說，醫生正在積極探索有沒有更好的方法去選擇一些對免疫治療特別有效的患者。這裡要提到一個詞叫做腫瘤的突變負荷。這個很拗口的詞有一個英文縮寫叫做TMB。腫瘤的突變負荷越高的話，療效也就越好。這就是我們研究人員正在努力的方向。
和其他藥物一樣，免疫治療的過程中也會發生耐葯。根據耐葯特點，可以分為原發性耐葯 (primary resistance)、獲得性耐葯 (acquired resistance)和適應性免疫耐葯 (adaptive immune resistance) 。原發性耐葯，是指腫瘤患者初始接受免疫治療就無效。獲得性耐葯，也稱為繼發性耐葯，是指腫瘤患者初始使用免疫治療有效，但使用一段時間之後，出現耐葯、病情進展。適應性免疫耐葯，是指原本可以被免疫系統識別和攻擊的腫瘤，通過發生一些適應性的變化，而「逃避」免疫監視和打擊。耐葯可以表現為原發耐葯、獲得性耐葯或混合療效，其機制極為複雜。
無論原發耐葯還是獲得性耐葯，現在機制還不能被完全闡明，因此目前常用的方法是更換治療方案，繼續不同方案的化療或放療。在臨床實踐中，醫生可能會根據您的具體情況，對免疫治療耐葯給予個體化處理。
吳一龍說，醫學研究會把更多的精力放在免疫治療的耐葯問題上。吳一龍的團隊正在加緊研究耐葯後治療的問題。吳一龍教授相信，再過一兩年，會給廣大患者一個答覆，那時就可以更加放心地使用免疫治療了。
吳一龍說，毋庸置疑，免疫療法可能是未來幾十年最有希望的肺癌療法。醫學界希望免疫療法可成為對抗肺癌的有效武器。
專家簡介
吳一龍，廣東省人民醫院終身主任，主任醫師，博士生導師，國家肺癌質控中心主任，吳階平基金會腫瘤醫學部會長，中國醫師協會精準醫學專委會副主任委員，中國胸部腫瘤協作組主席，國際肺癌研究會（IASLC）董事局成員，歐洲腫瘤學會（ESMO）中國區總代表，中國臨床腫瘤學會前任理事長，美國臨床腫瘤學會（ASCO）國際事務部前委員，國際肺癌分期委員會前委員。帶領我國肺癌臨床研究躋身國際先進，為全球EGFR突變型肺癌精準治療模式的建立做出主要貢獻，研究成果成為國際指南標準。
文：欒兆琳
排版：荊偉龍
圖片：來源於網路
校對：余運西
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