老年男性發熱咳嗽，數度住院抗感染、多方求醫仍遲遲難愈，明確哪些診療重點才能事半功倍？

導語

老年男性以反覆發熱伴咳嗽、間斷咳膿血，肺部陰影為主要表現，輾轉求診多家醫院，多次住院，經多種抗生素抗感染及多次支氣管鏡及經皮肺穿刺活檢均未能明確診斷……山窮水盡疑無路時，再次支氣管鏡檢查發現支氣管腔內病變，取材送檢微生物檢測及病理組織學檢查聯合特殊染色，最終找到真兇……

病情簡介

患者，周某某，男，67歲，以反覆咳嗽、間斷咯血1年余為主訴入院。

現病史

緣於入院前1年余無明顯誘因反覆出現咳嗽，咳痰伴間斷咯血、咳膿血痰及發熱，體溫最高40℃，無氣促，無盜汗、胸痛、消瘦等，多次求診我院及上級醫院住院治療，期間曾因咯血量增加行支氣管動脈栓塞術治療，多次我院及上級醫院行支氣管鏡檢查未發現明顯異常，先後2次我院及上級醫院行CT引導下經皮肺穿刺活檢，術後病理回報：肺泡間隔慢性炎症，局部肺泡上皮增生，間質纖維組織增生、慢性炎細胞浸潤及泡沫細胞聚集肺泡間隔慢性炎症，局部肺泡上皮增生，間質纖維組織增生、慢性炎細胞浸潤及泡沫細胞聚集；特殊染色示：AB±、PAS-、六胺銀染色（-）。

先後予「左氧氟沙星、頭孢替安、莫西沙星、青黴素、頭孢呱酮舒巴坦」等多次抗感染，病情無好轉，多家上級醫院會診後考慮機化性肺炎可能，予糖皮質激素治療1個月半後病情依然無好轉，仍反覆咳嗽咳膿血痰伴間斷髮熱，複查肺CT病灶無吸收好轉，為進一步診治再次入院。

既往史

有慢性阻塞性肺疾病史2年及高血壓病史3年，未規範診治。吸煙史30年，每日3包，已戒煙12年。每日喝紅酒半斤，30餘年。

入院查體

T：36.2℃；P：92 次/分；R：18 次/分；BP：164/88mmHg，神清，營養良好, 全身淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居中，胸廓呈桶狀胸，觸診語顫減弱，叩診呈過清音，呼吸音粗，未聞及乾濕性囉音。聽診心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。余無明顯陽性體征。

輔助檢查

【圖1】肺CT：右上肺陰影

【圖2、圖3、支氣管鏡下所見：右肺上葉前段管腔內一可疑新生物，表面有膿性分泌物附著

【圖4、圖5】右上葉前段支氣管腔內組織活檢病理所見：炎性肉芽腫及壞死組織

【圖6、7、8】右上葉前段支氣管腔內組織塗片鏡下所見：不著色短小棒狀桿菌及大量結晶

診療經過

入院後經再次完善肺CT、支氣管鏡檢查及病理組織活檢、微生物等檢查，並請廣州醫科大學附屬第一醫院病理會診，結果提示：送檢物為大片壞死物質，周圍大量壞變的中性粒細胞及細菌團絲，特殊染色：弱酸(+)、六胺銀(+)、抗酸(-)、PAS(-)、革蘭氏(-)，組織性改變考慮細菌性病變，結合特染傾向於諾卡菌……

最終診斷

右上肺諾卡菌病

予復方新諾明抗感染，患者病情好轉，咳嗽咳痰好轉，未再咯血及咳膿血痰，複查肺CT病灶吸收好轉，隨訪1年病灶逐步吸收，患者病情未再複發。

診治體會

患者老年男性，病程長，反覆咳嗽、咳痰伴間斷咯血、發熱1年余，多方求診未能明確診斷，甚至誤診為機化性肺炎應用糖皮質激素治療無效，最後再次經支氣管鏡檢查柳暗花明又一村發現病變，經活檢病理組織及特殊染色明確診斷，針對病原體精準治療病情好轉，提示對於疑難感染病例明確病原體能起到事半功倍的作用。這個時候，動態觀察，多次密切觀察及複查，甚至有創性檢查顯得特別重要。

作者介紹

醫學碩士，副主任醫師，福建醫科大學附屬閩東醫院呼吸與危重症醫學科科副主任，福建省醫學會呼吸分會青年委員。

鄧朝勝

醫學博士，福建醫科大學附屬第一醫院科研處副處長、呼吸與危重症醫學科主任醫師。中國醫師協會呼吸醫師分會青年委員會副主任委員。

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