同為B肝，為什麼我的治療效果沒有別人好?

專家簡介

程書權

桂林醫學院傳染病教研室副主任，主任醫師，教授，碩士研究生導師；桂林市傳染病與肝病學會主任委員，桂林市傳染病醫院肝病科主任。

病例回放

老劉，資深B肝患者，別看年齡僅有48歲，感染HBV已有30多年的歷史，母親和哥哥也是B肝。8年前檢查是HBeAg陽性，ALT最高達350U/L、AST297U/L，HBV DNA載量3.2x10^7拷貝/ml。開始應用阿德福韋酯每天一片，間隔3～4個月定期複查，肝功能、病毒學、肝臟超音波等都很正常。吃藥時間久了，難免就有了懈怠和浮躁心理。去年聽朋友老張說自己的高血壓採用「降階梯療法」血壓控制的也很好，且葯吃得少，也不用擔心有什麼副作用，他忍不住動了心，就把自己雷打不變的每天1片的用量擅自改成每天半片，過了3、4個月一體檢上述指標居然都沒有什麼問題，於是又改成隔日吃一片。最近的幾次檢查，ALT總在50～70U/L之間徘徊，病毒載量也上浮到10^3拷貝/ml左右，但也沒有升得更高。前兩次認為是檢驗誤差，沒太在意，最後一次竟到了3.5x10^4拷貝/ml，做耐藥性檢測也沒有發現突變基因。看到同期治療的病友一個個喜笑顏開，老劉不禁心中嘀咕：同為B肝，為什麼我的治療效果沒有別人的好？

看到複診時老劉一臉烏雲，醫生仔細詢問他的用藥情況，老劉吞吞吐吐地講了隔日服藥的事。深入交談後醫生得知他這兩年把戒了多年的飲酒習慣也放開了，雖沒有以前喝的那麼大量，卻也是隔三差五應酬不斷。找到了事情的根源，醫生曉以利害讓他果斷戒酒，並恢復原來的服藥劑量。過兩個月再複查，那些回升的指標又服服帖帖地降到了正常水準之內。

日常門診中，類似老劉這樣不遵醫囑的「小聰明」患者大有人在。

阿德福韋酯是繼拉米夫定之後於2005年第二個上市的核苷酸類似物。因其價格低廉、耐葯位點迥異於另幾種口服抗病毒藥物，在臨床尤其經濟欠發達地區廣泛運用。因其抗HBV作用較弱，初始本擬製成20mg一粒的，後發現此劑量長期用藥腎臟不良反應發生率較高，因此最終製作成10mg/粒。多數患者經長期臨床應用觀察，效果滿意且很少發生嚴重的不良反應。因10mg/粒已是最小的有效量，似老劉這般不遵醫囑再擅減劑量，就達不到抑製HBV的有效濃度，輕者表現為肝功能和HBV DNA反彈，久之勢必誘發HBV基因突變而耐葯使治療失敗。本文擬就影響藥物療效的有關因素梳理如下。

遵從服藥醫囑

除恰當的藥物劑量外，患者必須注意合適的服藥時間。B肝口服抗病毒藥物如拉未夫定、阿德福韋酯、替比夫定三種並無過嚴要求，一般每日一次即可，至於是餐前、飯後什麼時間服隨個人習慣。但每日應規律服用，相對固定於某一時段，每日相差以小於兩小時為宜。若每日超前或滯後的時間過於隨意，勢必影響血葯濃度的恆定，不利於療效的發揮。恩替卡韋餐後或飽腹服用，會與食物發生相互作用，降低血葯濃度，故宜與進食間隔2小時，即在吃藥的前、後2小時內嚴格禁食（飲水除外，牛奶、果汁亦視為進食）。最好安排在晚上睡覺之前服用，不吃宵夜者亦可在晚上十點左右服藥，工作、生活不太規律或上夜班者還可在早、午餐後2小時服用，健忘者在手機裡設置一個定時提醒功能即可。經常出差者宜隨身便攜一定數量的藥物，甚至需要在隨身行李、辦公室、交通工具裡放置一些藥物備用，偶然一次漏服者可不分就餐情況及時補服。

因目前B肝的抗HBV治療時段漫長，久而久之易於疲憊放任，不少人很難始終如一地遵時服藥。有的甚至擅自停葯，造成HBV反彈或病情加重，增加耐藥性的出現機率。另一些如老劉這般的「聰明」人偷工減料地服藥，成為病情反覆、藥物耐受或誘發肝癌的潛在對象。因此，每次複診隨訪時醫師宜及時告誡、提醒患者和家屬掌握科學的服藥知識和風險意識，令患者充分認知療程的長期性、堅持的重要性、不遵醫囑用藥的危害性以增加依從。

替諾福韋一般亦可空腹或與食物一同服用，血葯濃度均較恆定。但近年有研究發現，與高脂肪食物同服，可增加藥物的脂溶性，從而提高其生物利用度和血葯濃度，減少應答不佳的發生機率，增強抗HBV療效。反之，對腎功能減退的老年人或擔心有腎功能影響之虞的患者，宜空腹或與低脂肪的碳水化合物食物拌用，可降低藥物對腎臟的不良作用。

遠離酒精飲料

酒精的毒性作用頗為廣泛，過量飲用者全身各器官均可受累，尤以肝為著，如西方80%以上的肝硬化患者為酒精引起。酒精不僅影響HBV的轉錄複製並放大HBV對肝細胞的損害作用，還破壞人體的防禦系統，降低免疫功能，增加機體對HBV的易感性。與不飲酒的單純慢性B肝患者比較，酗酒者病情常較嚴重，合併肝硬化的機率升高5倍以上，約5%的酒精性肝硬化會發生肝細胞癌變。女性患者飲酒後肝損傷與肝硬化的發生風險更高更重。嗜酒的B肝患者服用抗HBV藥物亦有明顯的負性影響，如導致肝功能、HBV DNA等指標長期異常或恢復緩慢，應用長效干擾素者病情反覆或複發，酗酒為首位的誘因。

在飲酒次數、頻率方面，如已服用抗病毒藥物或疾病達肝硬化狀態，就應該遠離酒精，最好堅持終身戒斷酒精的攝入。萬不可存僥倖心理，以免療效打折甚至增加誘發肝病惡化的風險。

另外，有喝茶、咖啡等愛好者亦需注意，這些嗜好品所含生物鹼有利尿作用，過多飲用會「沖刷」掉部分藥物，降低血葯濃度，不利於抗病毒效果的發揮，因此宜喝普通水為宜，確實難以戒斷亦應大幅度減少飲用量並避開服藥時段。

良好的心態與信念

醫生在治療前即應教育患者坦然面對HBV感染的現實，患者應充分認知HBV感染的普遍性、病程的遷延性和治療的長期性，善待治療，增加對服藥和複查的正確認識和良好的依從習慣。

不可有短期治癒的急躁心理而急病亂投醫，被非法小廣告忽悠。提醒患者一定要到正規的專科醫院接受諮詢與診療，按病情和自身經濟狀況與藥物的可及性恰當選擇藥物。不可盲信保健品的功效而擅自?充，迄今還沒有發現任何一種保健品、中草藥物或補酒對HBV有確切療效，用之不當不僅「傷」錢更傷肝。

患者也不可迷信靜脈用藥，「打針點滴來的快」一說不合適B肝的抗病毒治療。有的人喜歡多種藥物大包圍或聯合應用，尤其是對久治不愈的B肝。除抗病毒外，不少人自己「開小灶」加服護肝、消炎、提高免疫等等一大堆有不同作用機理的保肝藥物，這也是很有風險的。

B肝治療首要精準，一般應用一種抗病毒的品種即可，如需輔以護肝、抗纖維化藥物亦要諮詢專科醫師。

選擇藥物求貴、求新、求洋同樣不可取，貴的藥物不代表療效就一定高，一定要選擇適應自己病情的藥物。新葯雖然廣告做得好，但投放臨床時間短，可能有很多潛在的弊端或不良反應還未被認識或發現，一定要冷靜觀察，理性對待這些新葯，沒有必要做先期試藥的「小白鼠」。至於進口的原裝洋葯，在純度或不良反應方面可能優於國葯，但有時亦不盡然。尤其在B肝治療領域，目前國家已推行國產仿製葯與進口葯一致性評價，那些洋葯除了貴之外，並無更多優勢，包括在療程方面。患者要有持久戰和細水長流的心理準備，絕非一衝動買下三五瓶洋葯就能一蹴而就。

患者還要正視藥物不良反應，俗語「是葯三分毒」，每種藥物都有一些副作用，B肝治療藥物亦莫能除外。目前的藥品說明書與國際接軌後，都把不良反應、毒副作用等內容加以特殊標註，印於顯要位置並反覆強調。許多患者對此缺乏正確認識，一看說明書就驚慌失措，害怕中毒，不敢輕易接受這些藥物。一般而言，每一種臨床廣泛應用的成熟藥物，其毒、副作用都是可控可防，且有很高的安全用藥閾限。真正出現聳人聽聞的嚴重不良反應者並不多見。如常見的胃腸刺激往往是一過性的，過敏反應僅見於極少數特異體質的人。干擾素類在注射的第一、二次時會有一過性發熱、關節酸困、乏力、鼻塞等流感樣不良反應，一般應用了3～5針後即可逐漸消失或耐受，白細胞減少與下降亦多為一過性，必要時可進行對症治療，對療程很少構成影響。口服抗HBV藥物替比夫定可偶發神經肌肉反應，需複查肌酶變化。阿德福韋、替諾福韋久用需注意骨質疏鬆、腎功能及磷酸鹽、血乳酸等檢測。但此類副作用發生率較低，多不影響臨床用藥，僅個別腎功能原本不佳者需特別注意。

綜上可見，影響B肝病情的因素除服藥外，還有酒精、心態、不良反應等，尤其需及時、定期複查。凡感染過HBV者無論大、小三陽，無論肝功、病毒指標是否正常，無論是否用藥治療，均應注意複查。除肝功能、病毒學指標外，影像學及生化學等方面亦不可忽視。只有做到了這些，治療效果和健康方有基本保障。

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