什麼是B肝母嬰阻斷？這對於B肝患者有多重要！

我國目前有HBV攜帶者約9600萬，女性佔40%，孕婦攜帶B肝病毒約5-10%，圍產期母嬰傳播是HBV最主要傳播途徑之一。

但自採取新生兒注射B肝疫苗和高效價B肝免疫球蛋白聯合免疫以來，嬰兒感染率已明顯下降，但仍有約10%的嬰兒阻斷失敗。

B肝母嬰阻斷前的傳播途徑

宮內感染

孕婦血液中的B肝病毒通過胎盤感染子宮內的胎兒，這種感染也是產後進行阻斷失敗的主要原因。

產時感染

分娩時經過產道，新生兒接觸了含有B肝病毒的母體血液、陰道分泌物、羊水等被感染。

產後感染

新生兒出生後密切接觸含B肝病毒的乳汁和唾液，也有可能感染。

B肝患者什麼樣的情況應該避免懷孕？

1、急性B肝，明顯的肝功能異常者。

2、慢性B肝肝臟損害嚴重，證實為肝硬化，伴有明顯血小板減少，脾臟功能亢進，凝血功能障礙等。

3、近期肝功能異常較為明顯，且肝功能波動較大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症。

4、伴有嚴重的肝外系統表現，如腎病、再生障礙性貧血等。

5、曾有過懷孕史，但因肝臟不能承受而終止妊娠者。

備孕階段

免疫功能正常的患者在完成全部B肝疫苗接種後可以獲得足夠的免疫保護，無需驗血確認接種成功，不用監測anti-HBs滴度，也不必定期注射加強針。

例外情形的患者：

1、家庭成員有HBV感染者。

2、性伴侶為HBV感染者。

3、從事醫療等接觸HBV傳染源的工作。

ACIPB肝預防指南（2018年版）建議上述人應確保自己完成了完整的B肝疫苗接種（單價B肝疫苗一共3劑次）。

第2、3類人需要確認是否接種成功，方法為最後一針結束1～2個月采血化驗anti-HBs滴度，≥10U/L視為接種成功。

妊娠階段

HBV篩查

乙型肝炎是一種傳染病，母體是否存在感染對後續管理至關重要，因此推薦孕婦常規篩查HBsAg，陽性者還需加做HBV DNA。

HBsAg陰性母親

妊娠期間可以安全接種B肝疫苗，包括：單價乙型肝炎疫苗、甲型+乙型肝炎聯合疫苗。

HBsAg陽性母親

口服核苷(酸)類似物

母嬰阻斷失敗的主要風險因素是母體病毒載量過高（≥10?copies/mL 或者 1.8×10?IU/mL），口服核苷(酸)類似物可以較快抑製HBV複製，理論上具有減少傳染性、提高阻斷成功率的作用。

在患者知情同意的前提下可以在妊娠第28～32周時口服拉米夫定、替比夫定或替諾福韋。出於保守考慮，HBV DNA≥ 2×10?IU/mL時應服藥。

產後階段

主要是分娩後的免疫預防以及哺乳期的特殊事項，根據母親的HBsAg情況分類管理。

HBsAg陰性母親

新生兒對B肝疫苗的應答與出生體重關係密切，因此B肝疫苗接種方案按照出生體重進行分類。

出生體重≥2kg

單價B肝疫苗方案：

劑量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。

第1次：出生後24h以內。

第2次：1～2月齡。

第3次：6～18月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

聯合疫苗方案（Pediarix，DTaP-HepB-IPV）：

第1次：出生後24h以內接種單價B肝疫苗（Pediarix不能用於6周齡以下兒童）。

第2次：2月齡。

第3次：4月齡。

第4次：6月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

出生體重<2kg

單價B肝疫苗方案：

劑量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。

第1次：出院或1月齡。

第2次：2月齡。

第3次：6～18月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

出生體重＜2kg的早產兒到了1月齡時，即使體重仍然未達到2kg，也能獲得與足月正常出生體重兒相似的接種效果。

聯合疫苗方案（Pediarix）：

第1次：出院或1月齡接種單價B肝疫苗。

第2次：2月齡。

第3次：4月齡。

第4次：6月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

確認接種成功

由於接種成功率高達95％，非高危人群無需專門驗血確認。

雖然日常生活密切接觸可以對新生兒/嬰兒構成威脅，但是暴露量很小，即使隻完成第一針接種也能產生足夠保護。

因此，就算家庭成員有HBV感染者（母親除外）也無需專門驗血確認。

監測抗體與加強接種

成功接種之後anti-HBs滴度通常會逐漸下降，最終低於10U/L甚至轉陰。

由於存在免疫記憶效應，只要機體免疫功能正常，在少量暴露之後也能迅速重新產生高濃度anti-HBs，形成有效保護。

B肝疫苗形成的免疫記憶效應至少持續30年。因此，如無特殊醫學需要，不用監測抗體滴度，也不需要定期注射加強針。

HBsAg陽性母親

處理的差異主要是：

（1）HBIg緊急預防。

（2）確保接種成功。

（3）哺乳期管理。

出生體重≥2kg

單價B肝疫苗方案：

劑量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。

第1次：出生後12h以內，另一肢體注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。

第2次：1～2月齡。

第3次：6月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

聯合疫苗方案（Pediarix，DTaP-HepB-IPV）：

第1次：出生後12h以內接種單價B肝疫苗，另一肢體注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。

第2次：2月齡。

第3次：4月齡。

第4次：6月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

出生體重＜2kg

單價B肝疫苗方案：

劑量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。

第1次：出生後12h以內，另一肢體注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。

第2次：1月齡。

第3次：2～3月齡。

第4次：6月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

聯合疫苗方案（Pediarix）：

第1次：出生後12h以內接種單價B肝疫苗，另一肢體注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。

第2次：2月齡。

第3次：4月齡。

第4次：6月齡，無論如何不能早於164日齡（24周齡）。

口服核苷(酸)類似物

口服核苷(酸)類似物或許可以減少宮內感染、分娩時感染，但是無法進一步降低母乳餵養的感染風險，因此，哺乳期不應預防性使用核苷(酸)類似物。

如果妊娠期因預防或者治療的目的需要口服核苷(酸)類似物，或者哺乳期因治療需要口服核苷(酸)類似物，可以選擇拉米夫定、替諾福韋。因為這兩種藥物不構成哺乳禁忌證，雖然藥物說明書並不推薦哺乳期服藥。

（1）拉米夫定、替諾福韋可以進入乳汁，但是最終暴露劑量少於妊娠期用藥。

（2） AIDS/HIV人群提供了大量哺乳期用藥的病例，至少目前沒有發現風險。

哺乳前的確認

完成疫苗及HBIg注射之後就可以開始母乳餵養，此外：

（1）無需化驗確認新生兒/嬰兒體內已有足夠anti-HBs。

（2） 無需考慮母體HBV DNA高低。

（3） 無需化驗母乳HBV DNA。

乳頭破損

現有資料無法說明乳頭破損出血時繼續母乳餵養是否足夠安全。

以往的病原學研究顯示即使沒有血液汙染母乳也可能具有高傳染性（含有大量完整HBV顆粒），而流行病學研究表明母乳餵養並沒有明顯增加感染率。因此，可以間接推斷血液汙染母乳時感染風險並不高。

出於謹慎的考慮，建議已知乳頭破損出血時不要哺乳：

（1）單側出血隻暫停出血一側，正常側繼續母乳餵養。

（2）兩側都出血則臨時改用人工餵養，直到傷口癒合。

（3）暫停餵養的乳房需用吸奶器吸奶（棄去乳汁），以保持泌乳能力，避免乳汁淤積。

確認接種成功

完成全部接種流程後，需要通過驗血確認接種成功或者不幸發生感染，方案：

（1）第9～12月齡時化驗anti-HBs滴度、HBsAg，anti-HBs ≥ 10U/L說明接種成功。出生時注射的HBIg可以持續長達6個月，過早化驗可能被誤導。

（2）如果anti-HBs ＜ 10U/L，並且HBsAg陰性，可選方案有以下兩種：

A、直接開始第二輪標準接種。

在完成第二輪接種之後的1～2個月複查anti-HBs滴度，≥10U/L視為補救成功。

B、先接種1劑B肝疫苗，接種後1～2個月複查anti-HBs滴度，如果anti-HBs ≥ 10U/L，視為補救成功。

否則繼續餘下劑次接種，全部完成之後的1～2個月複查anti-HBs滴度，≥10U/L視為補救成功。

（3）經過上述兩輪接種之後anti-HBs仍然＜10U/L（同時HBsAg陰性），視為疫苗無應答。

不建議做完整的B肝兩對半組合，尤其是胎傳anti-HBc抗體可以持續長達24個月，造成不必要的誤判。

接種成功後的管理

如無特殊醫學需要，無需抗體滴度監測，無需定期增強。

母乳餵養的感染風險很低，日常生活密切接觸的暴露量極小，因此，母親HBsAg陽性並不是抗體滴度監測、定期增強的醫學需要。

疫苗無應答的處理

無應答者繼續反覆接種意義不大，預防方法主要是切斷傳播途徑，以及在暴露後啟動緊急預防。

由於無應答者對疫苗不產生反應，因此暴露後緊急預防方案需要雙劑次HBIg：

（1）首劑HBIg與普通人一樣。

（2）1個月後再次注射HBIg一次。

診斷疫苗無應答需要兩輪接種，通常在第15～18月齡才能發現。母嬰阻斷技術普及之前的研究資料顯示，沒有免疫保護下進行母乳餵養的感染風險也很低。

母親HBsAg未明

主要採用ACIP 2018方案：

（1）如果無法獲知母親HBsAg情況（比如棄嬰），按母親HBsAg陽性處理。

（2）如果母親有HBsAg陽性疑似證據（比如母親自己陳述B肝感染史），按母親HBsAg陽性處理。

（3）如果母親方便采血，則應儘快安排采血化驗，同時：

A、如果新生兒出生體重≥2kg，出生後12小時內接種首劑B肝疫苗，暫不注射HBIg。

儘快獲得母親HBsAg報告，如果為陰性，後續按母親HBsAg陰性處理；如果為陽性，立即補註射HBIg（出生後7天內補註射仍然有效），後續按母親HBsAg陽性繼續處理。

B、如果新生兒出生體重＜2kg，而且無法在12小時內獲得母親HBsAg結果，則按母親HBsAg陽性安排後續的免疫接種和HBIg注射。獲知母親HBsAg報告後，根據相應結果完成後續處理。

C、如果新生兒出生體重＜2kg，但可以在12小時內獲得母親HBsAg結果，則在獲知HBsAg結果後決定是否使用HBIg。

母嬰阻斷三個注意事項

1、新生兒注射B肝疫苗和B肝免疫球蛋白都是必須的。B肝免疫球蛋白作為外源抗體能夠快速起到殺滅B肝病毒的作用，而B肝疫苗得在半個月之後才能起到保護作用。

因此，如果單純隻注射B肝疫苗，對於分娩過程中受感染的情況是無法進行預防的。

2、如果胎盤在懷孕時間發生損傷炎症和其他原因損傷，破壞了胎盤屏障的完整性，B肝病毒有可能直接侵入胎兒。

因此準媽媽們要注意保護好自己的腹部不受穿刺、碰撞、擠壓和震蕩，注意預防和治療生殖道感染。

3、懷孕期間準媽媽沒有必要注射B肝免疫球蛋白，世界衛生組織、國家等官方都不建議注射。

【重要提示】本公號【jiashushuo】文章信息僅供參考，具體治療謹遵醫囑！