唉，為什麼你有病不肯治啊？！

醫院是一個特別的地方，每天都在上演各種各樣的無奈心酸的故事。

我是一名急診規培醫師。

醫院是一個特別的地方，每天都在上演各種各樣的無奈心酸的故事，急診科更是如此。

南方四月氣象有時像似個淘氣的小孩，早上還藍天白雲，晚上卻變了天，突然磅礴大雨，伴隨一陣陣海風，路上行人漸漸減少，但急診科依舊燈火通明，人氣鼎沸，熱鬧不凡......掛號及看病的隊伍仍在繼續中延長，尤其是急診兒科。

整個晚上白色的救護車從來不肯停歇，「嘀嘟......嘀嘟......」鳴笛聲急促不斷地呼叫著我們，藍紅燈在不停的閃爍提醒我們，車後門「嘩~」一聲就拉開，一個危重病人迅速進入急診搶救室：

一個羸弱，氣喘籲籲，發熱阿婆，既往有冠心病，高血壓病，2型糖尿病等病10多年，血糖控制很不理想，出現很嚴重的併發症：糖尿病腎病，已血透2年多。

一接診這麼危重病號，簡單了解病史，雙肺部聞及濕性囉音，追問家屬差不多每周3次血透治療，已經2-3天沒行血透治療，初步診斷：急性心衰發作，給予肌鈣蛋白、床旁心電圖等排除急性心肌梗死，立即給予心電監護，吸氧，強心，抗感染，平喘、控制血糖、對症處理等治療，同時聯繫ICU或腎內科緊急會診，擬安排緊急血透治療。

但患者出現發熱有幾天，這是怎麼回事？難道合併肺炎？

在體格檢查時，帶兩層口罩的我仍聞到一陣陣腐爛惡臭味，打開覆蓋在被子下面的雙腳，一臉驚嚇：右下肢幾乎壞死壞疽，伴有腐敗惡臭味......

我再次追問其老伴：得知阿婆2個月前已經出現腳趾出現壞死，到我院就診，當時考慮糖尿病足，一直保守治療不好，當時建議行截趾（或截肢）治療，反覆告知，但無奈老婆就是死活不同意，阿公擰不過老婆，就只好回家啦。

沒想到這次回來，壞死壞疽這麼嚴重，病情愈發嚴重：發熱，氣促，血壓偏低......感染性休克？加上這多麼基礎病，合併糖尿病腎病（尿毒症期），目前似乎到了不得不截肢的地步啦！

當時我到搶救室門口找阿婆的老伴時，一臉呵斥著：她右下腳壞死這麼重，已經不是一兩天啦，怎麼到現在過來看？

「已經說她好多次，但她老是不同意手術，拗不過她呀，後面她堅持要求回家敷藥治療......」阿公也很無奈。

「沒有醫生告知你們，壞死的腳趾是長不好麽，必須要儘早手術治療麽？」我繼續質問著。

「2個月前我們來過急診科就診，那時外科醫師告訴我們手術治療；但她說了：做了手術，傷口也不一定長得好，始終不同意手術......」

我向老爺子詳細交代阿婆的病情危重，簽署病危單，治療難度大，效果可能不佳，告知這次需要手術治療及入住監護搶救室，叫他先繳納搶救費用及準備好更多治療費用。

一個七十多歲老太婆，這麼多基礎病（冠心病，高血壓病，糖尿病 尿毒症）於一身，心肺腎功能不全，還真心不知道能不能耐受手術？加上她一味抗拒做手術，為病人的安危深深捏一把汗。

經過入院時緊急及時搶救處理，阿婆狀態貌似好了不少：神志清醒好多，隱約可以聽清我們的話語。帶著氧管，滿頭虛汗的她，十分虛弱地睜開雙眼，輕聲對我說：「醫生，我不要做手術；我不要做手術......」

「不做手術，你這病估計會好不了呀！ 」我靠近她耳邊說。

「我知道，之前醫生也告訴我了。可是我真的不想做手術，我想回去啦，我不想再拖累他.....家裡還有一個病人需要他照顧.....」

怪不得全程看病過程中一直沒見他的子女的到場及電話問候，這又是一個無奈心酸的病人，一個悲慘的家庭。

經過幾個科室一番會診後， 腎內科表示：基礎病多，病情危重，血壓較低，感染重，不宜行普通血透，建議收治ICU行CRRT及搶救治療。ICU表示: 目前我科滿床，無空床位，請候床轉科。骨科表示：糖尿病足並右下肢壞疽，有手術指征，但病情危重，如行手術治療要求轉入ICU監護治療。

當我走出搶救室，準備找阿公談話時，不料他已經在門外等著我，還未等我開口，他倒是先開口：「醫生，我現在沒帶這麼多錢，能不能先減少一點錢，明天我回頭再補交費.....」老爺子為難說到，並把手中的費用單退還給我修改。其實，我讓他交的費用，僅僅只是藥物費用，真心不知道他還有多少承受的能力。

「你老婆病情很重，經過幾個科會診，建議入住ICU，但後續治療需要很多錢，可惜我院ICU今晚是沒有床位，無法收治...... 」

「麻煩一定要救救她，治療的錢，我們去想辦法！」

「我們一定會搶救，可以繼續留在這裡搶救，但急診費用是無法醫保報銷， 你看要不要先去隔壁醫院看看，到時再轉過來？」

現在的情況，對於老爺子可能是窮途末路啦。我讓他去進去看看他老婆，勸他再考慮考慮。 身為醫生的我們，在經濟上無能力去幫助這樣的人，只能儘力盯著病情，儘早乾預，積極治療，和死神爭取更多生還的機會。

老爺子進入搶救室，本來我還打算看看他們聊些什麼，但不巧的是「嘀嘟....嘀嘟....」救護車一嘯而至，一個白色身影橫跨在病人身上，隨搶救車床一同推進對面的急診搶救室。

「一個心跳驟停的病人，正在心肺復甦搶救.......」這是急診科再熟悉不過的場面。

一旁的護士早呼喚其他醫生備好呼吸機，除顫儀......我們一下得投入這個病人的緊張搶救工作，沒有絲毫時間去顧及老爺子對老太婆的談話。

等我忙完了，已經過了1個多小時，回去找他們，發現他們已經走了。

一開始以為他們聽取我的意見，轉到其他醫院住院治療；誰知，在無意間聽到護士聊天，才知道原來他們放棄治療直接回家。

知道結局後，我那一瞬間既震驚又懊悔；如果我有時間，也許可以再多勸勸他們，或許結果又不一樣呢。

關於糖尿病足

目前我國成年人糖尿病患病率達9.7%,而糖尿病前期的比例更高達15.5%，其中約12%～25%的糖尿病患者在病程進展中可出現糖尿病足。糖尿病足是指下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞，它是糖尿病發展的一個嚴重階段, 是糖尿病最嚴重和治療費用最多的慢性併發症之一，是糖尿病非外傷性截肢的最主要原因，其高發病率與致殘率己成為一個重要的問題 。

神經病變

糖尿病神經病變可導致足部肌群的無力、麻痹和萎縮, 痛覺、壓力和溫度感覺喪失, 血管擴張和出汗減少,導致皮膚過於溫暖乾燥, 易致皮膚皸裂成為微生物侵入的途徑。在足部活動時應力分布異常, 日久將造成壓迫性創傷, 導致感染。感染將難以控制, 最後發展為潰瘍以及足壞疽。

血管病變

由於糖脂代謝紊亂、血液粘稠、高凝狀態以及下肢循環障礙, 多種因素使下肢動脈容易發生血管病變、管壁增厚、管腔狹窄。病理特徵為動脈內膜粥樣硬化及中層鈣化。如果動脈硬化造成阻塞, 以致所支配的組織器官缺血缺氧而造成壞疽或潰瘍, 經久不愈。以老年人多見, 致殘率高。

國內有報導糖尿病截肢率38.1%～75%。美國住院患者截肢手術50% 為糖尿病患者。微血管發生病變是以毛細血管基底膜增厚和周圍循環障礙, 下肢供血逐漸減少, 且病變廣泛, 可以波及全身。如果累及肢體末端微血管, 則導致糖尿病微血管性壞疽。另外, 在糖尿病足潰瘍周圍血管生成減少是糖尿病血管病變的另一特徵。

糖尿病是全身性多器官病變, 必須綜合治療, 不能只顧局部傷口, 忽略全身狀態, 爭取保住肢、趾, 不截肢為基礎治療, 應貫穿整個治療過程。

（1）糖尿病的強化治療：主要是控制血糖達標, 血糖目標為非空腹血糖≤10.0mmol/L，空腹血糖約4.4~7.0mmol/L, 當口服降糖葯不能達強化標準時, 不論哪型糖尿病都應加用胰島素, 必要時加胰島素泵等。

（2）改善周圍血管循環供血藥物 應用擴血管藥物及改善血凝固性藥物, 增加缺血區供血; 抑製血小板聚集; 改善微循環。

（3）局部傷口處理：主要有清創引流、清除壞死組織、取出死骨,、加強換藥引流、局部抗生素治療等。

（4）外科治療方面分四大類， 即手術治療、介入治療、自體乾細胞移植術、截肢趾術。

手術治療主要有血管旁路移植術、動脈內膜剝脫術和其他手術, 如大網膜帶蒂移植術、動脈內腔雷射化斑塊術和下肢遠端靜脈動脈化等、腰交感神經切除。

介入治療主要用於大中型動脈有病變者, 有球囊擴張及支架置入術。

自體乾細胞移植術包括自體骨髓乾細胞和外周血乾細胞移植兩種。 對於壞疽擴展發展難以控制, 行截趾、附蹠關節、小腿截肢。

參考文獻：

1. 葛均波 徐永健主編.內科學.北京:人民衛生出版社.第8版,2014.03（03）:733-756.

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3. 宋國勛,許同龍,施忠民. 糖尿病足早期手術治療進展. 際骨科學雜誌.2015.03(36-02).96-99.

4. 賈偉平,陸菊明,紀立農等. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版).中華糖尿病雜誌.2018.01(10):33-34