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男子得了心梗後最嚴重併發症,死亡率高達90%

53歲龍叔突發急性心梗,雖經急診支架置入開通血管,還是發生罕見的巨大室壁瘤並室間隔穿孔後遺症,伴有重度的二尖瓣及三尖瓣反流,危在旦夕,緊急轉入中山大學附屬第一醫院心臟外科救治。

該院心臟外科吳鍾凱教授表示,室壁瘤並室間隔穿孔是冠心病急性心肌梗死後罕見而致命的併發症,而手術是目前唯一有效的治療方法。日前,吳鍾凱教授聯合麻醉科、體外循環科、重症監護科等多學科專家,採用「經二尖瓣心室腔內修補術+室壁瘤切除+二尖瓣置換術+三尖瓣成形術」,一次手術解決心臟病變。術後龍叔恢復良好,於近日康復出院。

心室間隔穿孔危殆

上個月的一天夜裡,53歲的龍叔睡覺時突發胸悶,感覺胸前壓榨樣疼痛、氣短明顯,整個人無法平臥,只能坐著入睡,而且大汗淋漓。在當地醫院檢查後診斷為「冠心病,急性下壁心肌梗死」,冠脈造影檢查提示心臟三條主要供血血管裡有兩條發生堵塞,其中「左前降支狹窄60%,迴旋支無狹窄,右冠近段閉塞」。

當地醫生在龍叔右冠狀動脈置入冠脈支架兩枚,然而龍叔胸悶癥狀並未好轉,反而越發嚴重,同時心臟出現明顯雜音。行心臟超音波檢查後,結果提示「心臟室壁瘤形成並室間隔穿孔,穿孔大小接近1.5厘米」。龍叔隨後被緊急轉入中山一院心臟外科救治。

「室壁瘤和室間隔穿孔都是心肌梗死後嚴重的併發症。」吳鍾凱表示,心肌梗死後,梗死區域出現室壁擴張、變薄,心室壁向外膨出形成室壁瘤,體積過大時便會引起心功能衰竭、血栓等嚴重癥狀。「檢查發現該患者室壁瘤有4厘米之大,十分危險。」

另一方面,室間隔心肌在心梗後缺血、變薄,有1%—2%發生穿孔的可能性。室間隔穿孔一旦發生,會造成急驟的血流動力學改變,若不經過外科手術,院內死亡率高達90%,是更為罕見而致命的心梗後併發症。


吳鍾凱指出,患者存活的唯一希望是施行手術。但是經進一步檢查發現,龍叔還合併有重度的二尖瓣及三尖瓣反流,手術需要同時切除室壁瘤、修復穿孔,並進行二尖瓣及三尖瓣的處理,手術難度大、風險大、死亡率和併發症發生率高,對手術團隊要求很高。「這些步驟一般要求在兩個小時以內完成,否則患者會因心臟停跳時間過長而死亡。」

吳鍾凱組織包括麻醉科、體外循環科、重症監護科在內的多學科專家進行病例討論,最終制定了完善的手術方案——「經二尖瓣心室腔內室間隔穿孔修補術+室壁瘤切除+二尖瓣置換術+三尖瓣成形術」,計劃一次手術同時解決4個問題。

創新入路減少損傷

「室壁瘤通常發生在心尖,但該名患者的室壁瘤與穿孔都位於心臟底部,十分罕見。」吳鍾凱表示,心臟底部重要組織較多,手術暴露困難。如果從室壁瘤切口進入手術,不僅會使切口長時間暴露在外,也難以避開動脈、靜脈、傳導束等重要組織,術後重建動、靜脈花費時間長,較為困難,而且傳導束無法重建。

為了解決這一難題,吳鍾凱創新性地設計了「經二尖瓣瓣口左室腔內補片修補室間隔穿孔」的手術方案,先切除病變二尖瓣膜,搭建靜脈橋,然後通過二尖瓣口進入室間修補室間隔穿孔,再行室壁瘤切線縫合,最後搭動脈橋。由於該術式的手術路徑在心臟內,避免了傳統術式手術時間延長及暴露困難等缺點,可有效減少手術創傷,實現更好的治療效果。

術中,醫護人員緊密協作,龍叔的手術按計劃順利完成,術後龍叔安返重症室。在醫護的精心治療下,龍叔在術後第一天下午即拔除氣管插管,術後第3天早上轉回普通病房,術後第6天複查心臟射血分數為54%,提示手術效果滿意,心功能與術前相比明顯改善。目前龍叔恢復良好,於近日順利出院。

據了解,近年來,中山大學附屬一院心臟外科創新性應用了多種新技術與圍手術期治療手段,死亡風險較高的巨大室壁瘤及大室間隔穿孔的患者死亡率下降至2%以下,大大提高了重症冠心病的治療效果。


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