新指南?大咖談｜陳紀言：抗凝葯首次寫入 CCS 指南，高危患者需更積極的聯合抗栓治療

台灣時間 8 月 31 日下午，《2019 ESC 慢性冠狀動脈綜合征（CCS）診斷和管理指南》正式發布。

時隔六年，從穩定型冠心病到 CCS，指南更新有哪些亮點？

在抗栓治療方面，有哪些新推薦？

對 CCS 患者臨床管理的啟示是什麼？

很多醫生都有上述疑問。在 2019 ESC 年會現場，我們特邀廣東省人民醫院陳紀言教授針對這些問題進行了詳細解讀。

陳紀言教授：首先是病名的更新，我特別支持這樣的更新。最主要的原因是，在超過十年的時間裡，在中國心血管界產生了一個偏差——認為穩定型冠心病患者的病情就是穩定的，這是從字面的理解。實際上穩定型冠心病應該做出危險分層。穩定型冠心病的患者中有些非常穩定、長期預後非常好，而有些患者是非常危險的，所以它涵蓋的範圍比較大。但在咱們國內，相當多的醫生把穩定型冠心病看做一種情況，用一種方式去處理，顯然這是不對的。

慢性冠脈綜合征這一名稱，起碼讓比較喜歡從字面去理解這個疾病的醫生得到一些修正。慢性冠脈綜合征是比較中性的名詞，從表面理解不會產生患者是穩定的這樣的誤解。這樣一個名詞的改變，也許對於我們重新認識這個疾病會有好處。

Q：新版 CCS 指南推薦：高或中缺血、無高出血風險的慢性冠脈綜合征應當在阿司匹林（ASA）基礎上加用一種抗栓方案，如利伐沙班 2.5 mg bid（IIa/IIb）。您如何看待抗凝藥物首次被寫入慢性冠狀動脈綜合征指南？是否符合您的預期？為什麼？

陳紀言教授：非常符合我的預期。COMPASS 研究入組了周圍血管疾病或冠心病的患者，獲得了陽性的結果——阿司匹林加小劑量利伐沙班與常規阿司匹林比較，無事件生存率顯著增加，這是一個非常令人鼓舞的結果。

原來常規使用阿司匹林，但是從 COMPASS 研究可以看到，對於中高危患者，我們要使用更積極的抗栓治療，以獲得更好的結果。在這次指南更新中也可以看到，隨著研究的進展，指南也做出了相應的一些改變。

陳紀言教授：對於慢性冠脈綜合征患者，醫生要注重進行危險分層，而不是所有患者都用同一個方案去治療。像指南所建議的中高危患者，尤其是出血風險低的，例如較年輕、沒有出血史的患者，我們應該採取更加積極的措施來降低患者的風險。某些中高危的患者，包括造影發現瀰漫性病變或多支血管病變、糖尿病患者，我們應該修改抗栓治療方案，不是單純地用一種抗血小板藥物，而是要更積極的聯合抗栓治療。

陳紀言教授：我們要思考，為什麼會有這個差異，其背後的機理是什麼，是研究設計的不同、入組患者不同導致的結果差異，還是在同一類藥物中有不同的藥效應。究竟是什麼原因？我們並不是非常肯定。不過一般來說，如果兩種不同的藥物獲得類似的結果，我們會更加肯定這類藥物的有效性，如果不一致，通常要比較小心地解讀研究結果。

陳紀言教授：對於慢性冠脈綜合征患者，要進行危險分層，評估缺血的高危程度，同時要評估出血風險。跟 COMPASS 研究的入組標準相似患者適用這一方案。這些患者包括：除了冠心病之外合併其他的動脈硬化者，例如周圍血管疾病、糖尿病、多血管床動脈硬化等。或者即便不是 COMPASS 研究的入組人群，但是也提示為高危的，比如有心梗病史甚至多次心梗史，這些高危患者都應該考慮使用更積極的抗栓治療方案。

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