孤立性肺結節都需要乾預嗎？看看專家怎麼說

日益精進的肺 CT 技術使孤立性肺結節（SPN）檢出率達到 8%～51%。直徑＞4 mm 的非鈣化 SPN 陽性檢出率，北美洲為 27%，荷蘭則高達 51%。我國解放軍總醫院 2016 年健康體檢 SPN 的檢出率為 16.67%。

那麼這些經肺 CT 發現的孤立性肺結節，都需要乾預嗎？在第十九次全國呼吸病學年會上，來自解放軍總醫院的陳良安教授為我們一一做出了解答。

過度診斷 or 診斷不足？

若患者確患有某種疾病，無癥狀而被診斷出來，此疾病並不構成健康威脅，更不會致死。

NLST（National Lung Screening Trial）研究的陽性結果中，有高達 96.4% 為假陽性（良性非鈣化結節，稱為「假陽性」）。

有研究顯示，現階段肺癌的過度診斷概率達到了 18.5%，非小細胞肺癌的過度診斷概率為 22.5%，微浸潤腺癌（BAC）過度診斷概率則有 78.9%。

除了「假陽性」以外，腫瘤的「惰性」也是診療的難點。

「上皮來源的惰性病變（IDLE）」常用於標識惰性腫瘤和癌前疾病，這種病變通常在篩查時被標記為癌症及其前體細胞，但即使不給予任何治療乾預，也不會對造成切實的健康危害。如果對這部分「惰性腫瘤」也進行積極乾預，是否屬於「過度治療」呢？

治 or 不治？臨床醫師怎麼辦？

我們先來看這樣一個病例：某患者行心臟檢查時發現肺部小結節，後來體檢時仍然存在，直徑較前增加 2～3 mm，這樣的結節你會如何處理？

圖 2 患者體檢時發現肺部孤立性結節

這樣的無癥狀 SPN，單從一張 CT 片，我們如何能確定它是假陽性？又如何能確定它是惰性？能放任觀察嗎？

半個月後，手術病理證實：微浸潤腺癌！

由此可見，即使肺 CT 診斷的 SPN 肺癌假陽性率高，且存在一部分惰性腫瘤，但具體到某一個患者，仍然很難確定其是否為假陽性或惰性。

「過度診斷」在某種程度上是所有癌症篩查試驗所固有的，並且從目前的數據和臨床實踐來看，肺癌篩查「過度診斷」的情況似乎被誇大了，實際的平均估計可能遠低於已發表的最高估計。

如何把握 CT 影像的作用？

1. 薄層掃描

在進行肺 CT 檢查時，建議初篩層厚 5 mm，複檢層厚達到 1 mm（≤ 1.5 mm），才能實現更精準的 SPN 性質診斷。

2. 重視後處理

建議採用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）處理日常胸部 CT 薄層圖像，能更好地發現結節和顯示病變的形態學特徵。聯合使用窗技術的變化來觀察病變邊緣及內部結構特徵。

3. 常見肺癌影像徵象在微小肺結節（肺癌）的診斷價值

肺癌病灶常有多種典型的影像學徵象，如毛刺征、結節征、空泡征、充血征等。但是對於直徑在 1 cm 以下的微小肺結節，往往很難在 CT 中發現有價值的典型惡性徵象，此時又該如何進行診斷？

（1）增強 CT 掃描——微血管成像征

腫瘤的生長離不開血液供應。 「腫瘤血管」增生形成雜亂新生的毛細血管網——聯通征；滋養血管進入腫瘤——腫瘤微血管移動征。對微小肺癌的診斷具有重要意義。

（2）計算機輔助影像診斷/數字肺

計算機輔助識別肺結節、分割、測量、計算、建議報告，初步實現定性到定量的轉化。

其他影像檢查有何意義？

1. 磁共振（MRI）

MRI 中肺部病變的強化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛細血管表面積、血管滲透性以及血管外間隙決定。

惡性腫瘤形成雜亂新生的毛細血管網，血管血流量大、滲透性增加、毛細血管表面積擴大，故可以通過分析 MRI 檢查時病灶的血流動力學信息來判斷病變良惡性。

不足：MRI 檢查時間長，呼吸運動可能導致結果偏差；＜1 cm 的 SPN 獲得定量信息少，難以判斷。

Meta 分析顯示，MRI 敏感性 83%，特異性 80%。（動態對比增強 MRI 在肺部良惡性病變鑒別診斷中的初步應用，國際呼吸雜誌，2017）

2. PET 和 PET/CT

PET 診斷惡性 fGGO 的敏感性低，假陰性率高。

PET/CT 在 pGGO 的診斷價值低，在部分實性 GGO 的良惡性鑒別診斷有一定價值，敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、隱形預測值分別為 62.1%、80.0%、70.4%、78.3%、64.5%。

多個指南認為：PET 或 PET/CT 對 pGGO 特別是直徑＜1 cm 的 pGGO 價值有限；對於直徑＞8 mm 的部分實性 GGO 建議行 PET/CT，除了可用於鑒別診斷，還可獲得分期和預後信息；但北美放射學會指南認為 PET 和 PET/CT 的價值仍有待考察。

• ＜0.8 cm SPN 不常規推薦 PET 檢查；

• ＞0.8 cm SPN 且具有高危因素可行 PET 檢查；

• ＞1.5 cm SPN 推薦 PET 檢查評估其性質。

動態變化與隨訪

1. 什麼樣的病人適合隨訪？

全面評估惡性腫瘤風險，低風險的患者推薦隨訪觀察，高風險患者則推薦活檢或手術。

2. 可否抗感染治療？

目前的國內、外指南及專家共識中，僅我國的專家共識有明確的抗生素使用與否推薦：考慮良性的 GGN，建議 3 個月後複查：如患者焦慮嚴重，可在臨床醫師指導下抗炎治療 1 個月後複查，之後按照 Fleischner 學會推薦意見隨訪；孤立的、直徑＞5 mm 的 pGGN，發現病變後切除，不推薦使用抗生素或進行 PET-CT 檢查。

3．隨訪持續多長時間？

惡性實性結節生長較快，體積倍增時間在 20 d～400 d 之間；惡性部分實性結節生長緩慢，體積倍增時間 276.9±155.9 d；純磨玻璃密度結節較慢 628.5 ± 404.2 d。

一段時間內，增長的結節惡性可能性大；短時間不增長甚至內縮小（滋養血管栓塞）也不能除外惡性；短時間內快速增長（破裂出血）也不能除外惡性。

直徑＜10 mm 非鈣化實性結節，兩年內病灶穩定或縮小多提示良性，建議隨訪時間 7 年（長於多個指南推薦 4.5 年、6 年）。

非手術活檢及外科手術

1. 非手術活檢適應證

ACCO 指南對於 SPN 非手術活檢有明確推薦：

• ＞8 mm 實性結節；

• 臨床預測惡性概率與影像學檢查結果矛盾時；

• 預測惡性腫瘤的概率低到中度（10%～60%）；

• 特殊良性疾病需要明確診斷時；

• 高度可疑惡性，患者在充分知曉手術風險及併發症前提下，要求術前獲得確診惡性病的依據。

對於部分實性結節和 GGN，無論大小及有無高危因素，均無明確推薦。

＜8 mm 實性結節、部分實性結節、GGN，惡性比例相對低，非手術活檢操作難度大。

臨床實際情況更為複雜和細化。

2. 非手術活檢局限性

非手術活檢存在一定的局限性：獲取的標本有限（小標本）、假陰性、盲區、設備要求、操作技術。

對於小標本活檢，陰性結果的解讀一定要謹慎，一次穿刺未必能取到病變組織。

3. 外科手術適應證

高危實性結節：＞15 mm 實性結節；8 mm＜結節＜15 mm，分葉、毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等典型惡性表現。

高危亞實性結節：＞8 mm 亞實性結節，複查無變化或實性成分增多。

高危純磨玻璃結節：複查過程中增大或密度增大的 pGGN。

對於微小肺結節，手術定位仍是面臨的一大難題。

本文首發：呼吸時間

編輯：吳紫欣 晶晶王

題圖：站酷海洛plus

正文配圖：作者整理