常見的慢性心力衰竭的臨床表現和治療

【臨床表現】

(一)慢性左心衰竭 以肺淤血及心排血量減少表現為主。

癥狀

1.呼吸困難:①勞力性呼吸困難，是最早出現的癥狀;②夜間陣發性呼吸困難;③端坐呼吸;④急性肺水腫，為急性左心衰最嚴重的臨床表現。

2.咳嗽、咳痰、咯血。白色漿液性泡沫狀痰為其特點。

3.乏力、疲倦、頭昏、心慌。

4.少尿及腎功能損害癥狀。少尿，血尿素氮、肌酐升高等。

體征

肺部濕性囉音，可從局限於肺底直至全肺;心臟擴大，肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。脈搏表現為交替脈。

(二)慢性右心衰竭 以體循環淤血的表現為主。

癥狀

1.消化道癥狀，胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

2.呼吸困難。

體征

1.水腫:其特徵為首先出現於身體最低垂的部位，為對稱性可壓陷性。胸腔積液更多見於全心衰時。

2.頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流徵陽性是特徵性體征。

3.肝大:肝因淤血腫大常伴壓痛，持續慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現黃疸及大量腹水。

4.心臟體征:可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

(三)全心衰竭

既有左心衰的表現又有右心衰的表現。繼發左心衰的右心衰發生後，由於右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

【治療】

心衰的治療目標為防止和延緩心力衰竭的發生發展，緩解臨床癥狀，提高生活質量，改善長期預後，降低病死率和住院率。

(一)一般治療

1.生活方式管理:包括患者教育，體重管理和飲食管理;

2.休息與活動:鼓勵病情穩定的心衰患者主動運動;

3.病因治療:包括病因治療和消除誘因。

(二)藥物治療

1.利尿劑:改善癥狀的基石，是唯一能夠控制體液瀦留的藥物，有袢利尿劑，噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑三種。

2.腎素-血管緊張素醛固酮系統(RAAS)抑製劑;①血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI):常用藥物有卡托普利、貝那普利等。②血管緊張素受體阻滯劑(ARB):常用坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。

3.β受體拮抗劑:美托洛爾、比索洛爾等。

4.正性肌力葯:洋地黃類藥物。常用製劑為地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等。

5.洋地黃

(1)藥理作用:①正性肌力作用;②負性傳導作用;③迷走神經興奮作用。

(2)洋地黃製劑的選擇:常用製劑為地高辛(口服片劑)、毛花苷C(靜脈注射用製劑，適用於急性心力衰竭或慢性心衰加重時)、毒毛花苷K等。

(3)應用洋地黃的適應證:對於心腔擴大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應用洋地黃的最好指征。

(4)不宜應用的情況:a.預激綜合征合併心房顫動;b.二度或高度房室傳導阻滯;c.病態竇房結綜合征，特別是老年人;d.單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;e.單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;f急性心肌梗死，尤其在最初24小時內，除非合併心房顫動或(和)心腔擴大。

(5)洋地黃中毒及其處理

①影響洋地黃中毒的因素:心肌在缺血、缺氧;低血鉀;腎功能不全;胺碘酮、維拉帕米(異搏定)及奎尼丁等。②洋地黃中毒表現:洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現為二聯律，非陣發性交界區心動過速，房性期前收縮。洋地黃類藥物的胃腸道反應如噁心、嘔吐，以及中樞神經的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等。

(三)非藥物治療

1.心臟再同步化治療。

2.左室輔助裝置。

3.心臟移植。

最後我們通過一道例題，回顧今天的知識點。

【例題】慢性右心衰患者水腫首先出現於身體哪一部位：

A.四肢

B.雙下肢

C.顏面部

D.身體低垂部位

E.眼瞼部

【答案】D。解析：慢性右心衰患者水腫首先出現於身體最低垂的部位，為對稱性可壓陷性。