奧司他韋知多少?
流行性感冒(流感)是由正黏病毒科RNA引起的一種急性呼吸道傳染病,分流感病毒甲型、乙型、丙型和丁型。流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現肺炎等併發症可發展至重症流感,少數重症病例病情進展快,可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。
流感臨床癥狀主要表現為:
發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達39-40℃,可有畏寒、寒戰,多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食慾減退等全身癥狀,常有咽喉痛、乾咳,可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顏面潮紅,眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點,常見於感染乙型流感的兒童。
早診斷、早治療是提高流感治癒率、降低病死率的關鍵。
發病48 h內進行抗病毒治療可減少流感併發症、降低住院患者的病死率、縮短住院時間,發病時間超過48 h的重症患者依然能從抗病毒治療中獲益。
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重症流感高危人群及重症患者,應在發病48 h內給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測結果。發病時間超過48 h的重症患者依然可從抗病毒治療中獲益。
非重症且無重症流感高危因素的患者,在發病48 h內,在評價風險和收益後,也可考慮抗病毒治療。
抗流感病毒藥物是治療和預防流感的有效手段。常用的抗病毒藥有神經氨酸酶抑製劑及M2離子型通道抑製劑,其中神經氨酸酶抑製劑中奧司他韋及扎那米韋臨床應用較多,M2離子型通道抑製劑金剛烷由於不良反應較多,不推薦單獨使用。
那麼今天筆者帶廣大讀者認識所謂「神葯」之奧司他韋。
一作用機制
流感病毒的包膜上含有兩種重要糖蛋白——血凝素和神經氨酸酶(NA)。NA有利於病毒脫離宿主細胞、擴散、防聚集,還可增強病毒的致病力、誘導細胞凋亡、刺激炎症因子的產生而加重感染。
奧司他韋作為一種前體葯,其活性代謝產物奧司他韋羧酸鹽能競爭性地與流感病毒NA的作用位點結合,選擇性地抑製其活性,病毒顆粒黏附在宿主細胞表面,在已感染的宿主細胞內則可干擾病毒從細胞的釋放,兩者均可使病毒顆粒在細胞表面聚集成簇而阻止病毒擴散。
奧司他韋可使流感患者的病程縮短30%,病情嚴重程度減輕38%,與未使用抗病毒藥物者相比,使用奧司他韋患者死亡風險降低19%;若在發病48 h內使用,病死率可降低50%(P=0.0001)。
二
葯代動力學
圖表1 奧司他韋葯代動力學
食物不影響藥物療效,服藥時進食或不進食都可以。如果服藥後出現胃部不適,建議將藥物與食物同服。三
臨床應用
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成人和≥1歲兒童甲乙流治療(有效治療甲乙流,但是乙流臨床應用數據尚不多)。
成人和≥13歲青少年的甲乙流預防。
四
不良反應
最常見:胃腸道反應,如噁心、嘔吐、消化不良、腹痛等,發生率為 6%~15%,大多癥狀較輕,停葯後即可消失;少數人可能發生過敏反應,表現為皮疹。
還有一些有爭議的嚴重不良反應:神經精神事件,結腸或消化道出血的報導。
《英國醫學雜誌(BMJ)》於2014年4月發布了一項關於奧司他韋治療成人和兒童流感的系統評價。
研究結果顯示,使用奧司他韋預防流感可降低癥狀性流感的比例,適當縮短癥狀首次緩解時間,但可導致噁心、嘔吐,增加頭痛和腎、精神癥狀風險,故使用時應權衡利弊。
美國FDA警告奧司他韋對遺傳性果糖不耐受患者的消化道不良反應
2016年,美國FDA批準奧司他韋說明書增加果糖對遺傳性果糖不耐受患者有害,75 mg本葯乾混懸劑可產生2 g山梨醇,超過遺傳性果糖不耐受患者日最大劑量上限,可能導致消化不良和腹瀉。
日本警告奧司他韋的出血風險
2019年3月,日本厚生勞動省(MHLW)和葯械管理局(PMDA)宣布,奧司他韋的說明書應進行修訂,以包含出血的不良反應以及與華法林合併使用的注意事項。
五特殊人群用藥
▎腎功能不全者
超過99%的奧司他韋羧酸鹽經腎臟清除,因此成人患者腎功能不全時需調整給藥劑量。無腎功能不全兒童的藥物劑量的資料。
針對腎功能不全患者,奧司他韋不同生產廠家推薦給藥劑量有所差異,筆者建議遵循所購廠家的推薦給藥劑量給葯。
▎老年患者
老年流感患者是發生流感併發症的高危人群,病情多較重且進展快,因此確診或疑似流感時應儘早開始抗病毒治療。
用於老年患者治療和預防時劑量不需要調整。
▎兒童
磷酸奧司他韋對1歲以下兒童的安全性和有效性尚未確定。
有研究表明年輕患者對奧司他韋和奧司他韋羧酸鹽的清除均較成人快,所以按體重計算,相同的劑量下兒童的利用度低。兒童2毫克/千克的劑量與成人75毫克膠囊(約1毫克/千克)劑量的利用度相當。
▎肝功能不全者
輕中度肝功能不全者:治療和預防流感時劑量不需要調整。
嚴重肝功能不全患者的安全性和葯代動力學尚未研究。
▎妊娠/哺乳期婦女
用藥應權衡利弊!
妊娠或產後2周內的女性患者是發生流感併發症的高危人群,不僅患者本身出現嚴重併發症,還可能導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內等,且妊娠期接受奧司他韋治療並沒有導致不良妊娠轉歸證據;
有限數據表明奧司他韋及其代謝物僅少量隨人乳排泄,對乳兒可能無毒性作用。
因此,妊娠或產後2周內女性確診或疑似流感時應儘早開始抗病毒治療,推薦的抗病毒治療劑量與成人相同。
六用藥誤區
▎奧司他韋能取代流感疫苗嗎?
NO!奧司他韋可能抑製流感減毒活疫苗的複製,繼而影響疫苗效果。使用減毒活流感疫苗2周內請不要服用奧司他韋,在服用奧司他韋後48 h內也不要使用減毒活流感疫苗。使用滅活流感疫苗無時間限制,在服用奧司他韋前後的任何時間都可以。
▎奧司他韋可用於普通感冒和細菌感染嗎?
NO!奧司他韋僅對流感病毒有抑製作用,因此只能用於治療流感,對鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、腺病毒等引起普通感冒的病毒無效,對流感並發的細菌感染也無效。
▎流感季節必須使用奧司他韋預防嗎?
為防止耐葯,不推薦大範圍或常規應用抗病毒藥物預防流感,不鼓勵由於社區、學校、度假營或其他場合的潛在暴露而對健康兒童或成人採用抗病毒藥物預防。
暴露後超過48 h者不建議進行抗病毒藥物預防。
▎可考慮抗病毒藥物預防的人群:
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接種疫苗後尚未建立穩定免疫力(接種後2周內)的高危人群;
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因禁忌證未接種疫苗或接種疫苗後難以獲得有效免疫力的高合併症風險人群;
與流感併發症高危人群密切接觸的衛生保健人員或≥1歲兒童;
流感爆發期間護士家庭成員或居住長期護理機構人群。
參考文獻:
1.《流行性感冒診療方案 (2018 年版修訂版)》
2.《兒童流感診治專家共識(2015版)》
3.《流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識(2016年版)》
4.《兒童流感診斷與治療專家共識(2015年版》
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