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尿蛋白系列之6:從尿蛋白看腎病的輕重,以及未來病情的發展

尿蛋白檢查,幾乎是腎病患者最重要的檢驗項目,尿蛋白的輕重,往往代表著腎病病情的輕重。

關於尿蛋白,有多項指標,它們各代表什麼意思?部分患者了解得不準確,經常會有誤解。接下來介紹一下,怎麼從尿蛋白來判斷腎病的輕重、治療的難易程度。

1.尿常規和24小時尿蛋白定量

尿常規可以顯示尿蛋白定性的結果,是陰性(—)還是陽性(+),按尿蛋白逐步增多的順序,分為-、+-、1+、2+、3+、4+。

不過,尿蛋白定性是個粗略的檢查,經常有患者尿蛋白明顯超標,但尿常規顯示陰性,這叫做「假陰性」,同樣還可能出現「假陽性」,醫生制定治療方案時也不會以加號為依據。

所以,看尿蛋白有多少,24小時尿蛋白定量是金標準。兩者不相符時,以24小時尿蛋白定量為準。

2.蛋白尿分級

以24小時尿蛋白定量為標準,蛋白尿分輕、中、重三個等級:

輕度:24小時尿蛋白定量1g以下;

中度:24小時尿蛋白定量1g-3.5g;

重度:24小時尿蛋白定量3.5g以上。

大部分蛋白尿患者的治療目標,是將24小時尿蛋白定量降到0.5g以下。


輕度蛋白尿患者,腎功能損傷的風險小一些,隻進行常規治療即可:普利/沙坦類藥物降壓降蛋白,螺內酯利尿降蛋白,以及抗凝、抗血小板聚集、預防感染等措施。

中度蛋白尿,會使腎功能呈漸進性損傷。如果進行常規治療後,尿蛋白仍在1g以上,很多種腎病就要考慮使用免疫抑製劑(包括糖皮質激素)進行免疫治療了,比如潑尼松、甲潑尼龍、環磷醯胺、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、來氟米特等等。

重度蛋白尿,基本都是腎病綜合征,尿蛋白對腎功能的損傷很明顯。重度蛋白尿患者需要糖皮質激素和(或)免疫抑製劑治療,並進行抗凝、降脂、利尿等治療。用藥後,多數患者的尿蛋白會在1-3個月內緩解。

3.尿蛋白的成分

從前幾期尿蛋白系列的介紹中,我們知道了大中小尿蛋白分子的意義。尿蛋白較多的患者,多是腎小球病變引起的,以白蛋白為主。

如果尿蛋白中,基本都是白蛋白,那麼即使尿蛋白較多,病也不會很重,用藥後效果較好。

如果尿蛋白中,有很多其它的蛋白質超標,則病情很嚴峻。比如大分子蛋白,尿免疫球蛋白G超標,它本身說明腎臟受損嚴重,且它對腎功能危害很大;或是尿α1微球蛋白超標,說明腎小管也受損了,腎小球和腎小管均受損是腎衰竭臨近的表現。

從尿蛋白組分檢查可以看出,即使是24小時尿蛋白定量相同的患者,治療方式也不一樣,因為腎臟的損傷位置不同、受損程度不同,預後差異很大。


4.病理類型和腎功能的影響

很多腎臟病患者沒有檢查過自己的尿蛋白的成分,則可以通過腎穿刺診斷病理類型來判斷。

以最常見的幾種原發性腎病來看:

1.微小病變腎病

2.膜性腎病

3.系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)

4.局灶增生性腎小球硬化

5.膜增生性腎炎

總體來講,這5種腎病按順序越靠前則治療越容易,預後越好。比如微小病變腎病總是表現為大量蛋白尿,但通常可以治好;膜性腎病將24小時尿蛋白控制在4g以內,即便仍有兩三克,腎功能受損的風險也不太大;而局灶節段性腎小球硬化和膜增生性腎病,有半數患者在10年內進展為尿毒症,這些患者即使尿蛋白不是很高,也應提高警惕,積極治療。

此外,腎功能下降(血肌酐升高)表明病情嚴重,無論尿蛋白高還是不高。當腎功能衰竭嚴重的時候,應以保護腎功能、延緩腎衰竭的治療為主,尿蛋白就失去了判斷病情的價值。


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