單忠艷教授：妊娠和產後甲狀腺疾病新指南發布，九大要點搶先看 | 2018CSE

3000字純乾貨，詳解新指南要點。Ps：文末有孕前TSH篩查、診斷和管理流程圖，值得收藏！

報導專家 | 中國醫科大學附屬第一醫院單忠艷教授

記者｜小飛俠、渝小蘇

來源｜醫學界內分泌頻道

妊娠和產後甲狀腺疾病是近10年多來內分泌學界和圍產醫學界研究的熱門領域，相關研究層出不窮，診治尚存諸多難點和爭議。2017年6月起，中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會圍產醫學分會和衛健委專家多次交流，決定在2012年指南的基礎上，匯總最新研究成果，結合國內現狀，製訂《妊娠期和產後甲狀腺疾病診治指南（2018修訂版）》。

在今天的中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議上，來自中國醫科大學附屬第一醫院單忠艷教授對該指南內容進行了重點解讀。據悉，本指南共包括12個章節，涵蓋80個問題，67項推薦，納入172篇參考文獻。

接下來，我們跟隨單教授的講課內容，搶先看新版指南的9大要點。

圖1：單忠艷教授現場演講

一

妊娠期甲狀腺疾病的診斷

1、診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本部門或者本地區需要建立方法特異和妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標（TSH、FT4、TT4）參考範圍。（推薦級別：A）

2、甲狀腺功能指標應採取美國國家生化研究員（NACB）推薦的方法制定參考範圍。選擇碘適量地區，單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠婦女，參考範圍是第2.5~97.5百分位數。（推薦級別：A）

如果不能得到妊娠特異性TSH參考範圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下兩個方法得到：①非妊娠人群TSH參考範圍上限下降22%得到的數值；②直接認定為4.0mIU/L。

備註

在2012年舊指南中，妊娠早期TSH上限的切點值為2.5mIU/L，但是包括我國研究在內發現，這一切點診斷亞臨床甲減會導致過度診斷。對我國研究的最新薈萃分析發現，我國婦女妊娠早期TSH上限比普通人群上限下降約22%，而這一數值非常接近4.0mIU/L。

二

妊娠期甲減的治療

1、 備孕期：已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要調整L-T4劑量，將血清TSH控制在正常參考範圍下限~2.5mIU/L水準後懷孕。（推薦級別：A）

2、 懷孕時：臨床甲減婦女疑似或確診妊娠後，L-T4替代劑量需要增加20%~30%。根據血清TSH治療目標及時調整劑量。（推薦級別：A）

3、 產後：臨床甲減的妊娠婦女產後L-T4劑量應調整至妊娠前水準，並需要在產後6周複查甲狀腺功能，指導調整L-T4劑量。（推薦級別：A）

三

妊娠期亞臨床甲減的治療

1、 對於妊娠期亞臨床甲減，要根據TSH水準、TPOAb是否陽性選擇不同的治療方案。

表1：妊娠期亞臨床甲減治療方案選擇

圖2：妊娠早期抗體陽性合併亞臨床甲減，流產風險增加

2、 妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監測頻度與臨床甲減相同。就治療劑量而言，L-T4的治療劑量可能小於臨床甲減，可根據TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。

表2：妊娠期亞臨床甲減L-T4建議劑量

3、 妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標為：TSH控制在妊娠期特異參考範圍的下1/2。如果無法獲得妊娠特異性參考範圍，則TSH可控制在2.5mIU/L以下。

四

妊娠期低甲狀腺素血症

1、 診斷：血清FT4水準低於妊娠期特異參考範圍下限，且血清TSH正常。（推薦級別：A）

2、 乾預時機：L-T4乾預單純低甲狀腺素血症改善不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的證據不足，本指南對妊娠早期是否給予L-T4治療沒有推薦。建議查找低甲狀腺血症的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。（推薦級別：C）

五

妊娠期甲狀腺抗體陽性

1、 監測：甲功正常、TgAb或TPOAb陽性的妊娠婦女應該在確證妊娠時檢測血清TSH，每4周監測一次至妊娠中期末。（推薦級別：A）

2、 LT4乾預：應用L-T4治療甲功正常、TPOAb陽性、有不明原因流產史的妊娠婦女，可能有潛在的受益，且風險小。在這種情況下，可以起始L-T4治療，每天25~50ug。（推薦級別：B）

3、 妊娠期不推薦TPOAb陽性的婦女補硒治療。（推薦級別：C）

六

妊娠期甲狀腺毒症

表3：Graves病與GTT的鑒別

2、 備孕：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常並平穩後懷孕，以減少妊娠不良結局。

正在服用甲硫咪唑（MMI）備孕的甲亢患者，如果可以，建議將MMI轉換成丙基硫氧嘧啶（PTU）。

3、 發現懷孕：正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可以暫停抗甲狀腺藥物（ATD），立即就診，並做相應的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測。

4、 停葯條件：有些患者在確證懷孕之後，可以停用ATD。停葯條件：需要考慮病史、甲狀腺腫大小、治療療程、孕前ATD劑量、最近甲功化驗結果、TRAb水準和其他臨床因素。

5、 停葯後處理：孕早期時，如果FT4正常或接近正常，可繼續停葯，每1-2周做臨床評估和TSH、FT4或TT4檢測。到孕中期和晚期時，停葯後如果FT4繼續維持正常，妊娠中晚期可每2-4周監測一次甲狀腺功能，根據每次評估結果，決定是否繼續停葯觀察。

6、 妊娠期ATD治療：停葯後，甲亢癥狀加重、FT4或TT4、T3升高明顯，需要考慮應用ATD。孕早期優先選擇PTU，MMI為二線選擇。

既往應用MMI的妊娠婦女，若在孕早期需要繼續治療，如可以應用PTU應該儘快更換。MMI和PTU的轉換比例為1：10~20。若在妊娠早期之後需要繼續ATD治療，妊娠中晚期是否將PTU改換為MMI沒有建議。

7、 甲亢控制目標：妊娠期監測甲亢控制的目標首選血清FT4。控制的目標是應用最小有效劑量的PTU或MMI，使血清FT4接近或輕度高於參考範圍的上限。

七

妊娠期碘營養

1、 評估：評估妊娠婦女碘營養，單次尿碘與尿肌酐的比值（ug/gCr）優於單次尿碘濃度。

2、 碘攝入量：備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量。

3、 補碘策略：首先，應根據不同地區指定不同的補碘策略。如果每天吃碘鹽，妊娠期不用額外補充碘劑。如果不吃碘鹽，妊娠期每天需要額外補碘150ug，補碘形式以碘化鉀為宜。開始補充的最佳時間是計劃妊娠前至少3個月。

八

不孕症及輔助生殖患者甲狀腺疾病的處理

1、 對所有治療不孕的婦女監測血清TSH水準。（推薦等級：B）

2、 亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陰性的擬妊娠不孕婦女（未接受輔助生殖），可以予以低劑量L-T4治療（每天25~50ug）。（推薦等級：B）

3、 TSH＜2.5mIU/L、甲狀腺抗體陽性的不孕婦女（未進行輔助生殖）自然受孕，不推薦應用L-T4治療。（推薦等級：A）

4、 亞臨床甲減婦女接受IVF（體外受精）或ICSI（經顯微鏡單精子注射體外受精），推薦L-T4治療，TSH治療目標應控制在2.5mIU/L以下。（推薦級別：B）

5、 TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb陽性輔助生殖的婦女，儘管證據不足，推薦L-T4治療，起始劑量每天25~50ug。（推薦級別：B）

九

妊娠期甲狀腺疾病篩查

1、 建議普查：若隻篩查高危妊娠人群，將有30%~80%的甲狀腺疾病漏診。成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優於不篩查。

2、篩查指標和時機：篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是孕前。

3、 基於國家免費孕前優生健康檢查項目，指南對孕前TSH篩查、診斷和管理進行了流程圖梳理，如下圖：

表4：指南內推薦條款強度分級

2018年中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議，匯聚了全國各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！

漲姿勢了請點贊▼