記肺癌患者如何開啟精準治療之路

隨著現代醫學的不斷的發展和進步，「誤診」的概率在不斷減小，但減小≠不會發生。本期案例為大家講述中美頂級專家聯合會診，糾正錯誤的診斷，精準判斷患者病情，制定適合患者實際病情的治療方案，為患者對抗肺癌贏得寶貴時間與希望！

患者病例摘要

• 患者基本資訊：男，65 歲。

• 會診訴求： 發現左側腎上腺腫物一年余，伴肺部淋巴結轉移，米托坦治療中。為明確診斷及後續治療方案，開展本次會診。

• 簡要病史

病情發展經過：

患者於 17 年前發現血壓增高，最高 165/100 mmHg，服用復方利血平氨苯蝶啶片降壓，血液控制尚可；

4 年前行 PET/CT 檢查顯示縱隔及右肺門多發髙代謝淋巴結，考慮淋巴結炎可能性大；右腎多發無代謝囊性低密度影，考慮囊腫可能性大。

一年前體檢行胸部 CT 提示左側腎上腺區佔位，腎上腺 CT 提示左腎上腺區可見較大軟組織腫塊，約 5.3 * 3.7 cm，邊界清晰，CT 值約 32 HU, 增強後不均勻強化。

進一步查 PET-CT 結果回報：1. 左側腎上腺區腫塊，代謝異常增高，首先考慮惡性病變，嗜鉻細胞瘤可能大，淋巴瘤待除外。2. 右肺門、縱隔、隆突下腫大伴異常代謝淋巴結，考慮轉移性淋巴結可能大。3. 雙側頸部多發淋巴結代謝增高，考慮炎性改變。4. 雙側肺氣腫；右腎小囊腫；右側上頜竇粘膜下囊腫。5. 頸 3 椎體左側橫突骨質增生。6. 攝護腺區部分代謝增高，考慮炎症。予鹽酸特拉唑嗪片治療高血壓後好轉，予酚苄明口服行術前準備。

遂於四個月前全麻下行後腹腔鏡左腎上腺腫瘤切除術、置管引流術。術後病理：左側腎上腺皮質癌伴大片壞死，間質見較多淋巴細胞浸潤。免疫組化：S-100 (部分+), MelanA (-), CgA (-), Syn (-), Inhibin-a (-), CK (灶狀+), Ki-67 (+60%), CD10 (-), CA9 (個別細胞+), PAX-8 (-)。術後患者開始服用米托坦（規格：500 mg/顆），每天兩顆。目前患者一般情況尚可，ECOG 評分 0-1。體重近 10 月下降 2.5 kg。

• 主要治療

手術史：

2006 年因膽結石行腹腔鏡下膽囊切除術。

2017.12.26 全麻下行後腹腔鏡左腎上腺腫瘤切除術、置管引流術。

放療史：暫無

化療史：米托坦

免疫治療：暫無

對症治療：降壓等。

主要檢查

實驗室檢查：

腫瘤標記物：AFP：7.07 ng/ml↑(0-7)，CEA：16.65 ng/ml↑(0-5.2)，CA125：400.1 U/ml↑(<35), CA153：177.1 U/ml↑(≤ 25)，細胞角蛋白 19 片段：3.8ng/ml↑(<3.3)。血腎上腺素 208.1 pg/ml↑(0-200)，去甲腎上腺素：988.3pg/ml↑(0-400)，多巴胺：7.9pg/ml（0-100）。

血生化檢查：提示肝功能異常。血脂異常。

血常規檢查提示：血小板異常增高。

影像學檢查

頸動脈+椎動脈超聲：雙側頸動脈，內中膜增厚，右側頸動脈球部斑塊，雙側椎動脈未見明顯異常。

腎上腺超聲：左側腎上腺區可見一低回聲腫塊，大小約 4.9 * 3.9 cm，邊界清楚，形態欠規則。

甲狀腺超聲：甲狀腺瀰漫性病變，甲狀腺左葉下極囊性結節，考慮良性。

心臟超聲：左室舒張功能輕度減低。

腎上腺 MRI 平掃和增強：1. 左腎上腺區有一定血供腫塊，考慮惡性，皮質腺瘤癌變可能性大，不能完全除外嗜鉻細胞瘤。2. 雙腎多個囊腫。

PET-CT：1. 左側腎上腺區腫塊，代謝異常增高，首先考慮惡性病變，嗜鉻細胞瘤可能大，淋巴瘤待除外。2. 右肺門、縱隔、隆突下腫大伴異常代謝淋巴結，考慮轉移性淋巴結可能大。3. 雙側頸部多發淋巴結代謝增高，考慮炎性改變。4. 雙側肺氣腫；右腎小囊腫；右側上頜竇粘膜下囊腫。5. 頸 3 椎體左側橫突骨質增生。6. 攝護腺區部分代謝增高，考慮炎症。

頭顱核磁：顱腦 MRA 未見明顯異常。

病理檢查結果提示：

2018.2.24：結合免疫組化，符合轉移性腺癌，大部分是透明細胞型。免疫組化：TTF-1，CK，EMA，CEA 均為（+）。MelanA，HMB45，CK7，Bcl-2，Inhibin，CD68 均為（-）。請詳細檢查肺部。

術後病理： (「左側腎上腺「) 癌，結合免疫組化結果建議首先排除肺腺癌轉移，考慮腎上腺 皮質癌。原部門主要免疫組化：CK(灶+)，MelanA(-)，Inliibin（-）, S-100 (部分+)，CD10 ㈠，CA9 (±)，CgA ㈠，PAX-8 ㈠，Ki-67 (60%+)；本院免疫組化結果顯示：NapsinA (1+), CD56(-)，Syno（-）, NSE(±)，CD99(1+), Inhibin(灶狀±)，TTF-1 (3+).

基因檢測：

會診專家意見

• 病情總結

一個很「有趣」案例。一位診斷為腎上腺腫瘤的男性患者，然而值得注意點是，縱隔部伴隨病灶非常令人關注。

他自 2001 年起患有高血壓病史，並且在過去的一年裡惡化了。2017 年 5 月，他接受了影像學檢查，發現左側腎上腺腫瘤， 伴縱隔/肺門淋巴結腫大。手術前腫瘤標誌物檢查顯示 CEA，CA 15-3 和 CA 125 皆升高。沒進行有關腎上腺皮質癌的試驗室檢查，如皮質醇，脫氫表雄酮， 和 ACTH。 進行了相關性激素檢查但顯示在正常範圍內（與腎上腺皮質癌的診斷不符），他的生化檢查結果顯示正常鉀水準及醛固酮水準，提示沒有出現鹽皮質激素過多的現象。鑒於腎上腺的體積較大，他於 2017 年 12 月因為腎上腺腫瘤接受了腹腔鏡腎上腺切除術並進行了三次病理檢查（包括術後病理）。綜合該患者病例及相關檢查，我們認為不支持腎上腺癌的診斷，理由如下：

1. 血液生物標誌物升高，如 CEAm CA125，CA15-3m，不支持腎上腺皮質癌，但可能支持肺癌；

2. 腎上腺皮質癌一般不分泌腎上腺素/去甲腎上腺素，因此去甲腎上腺素和多巴胺的邊緣性升高不支持腎上腺皮質癌的診斷。在該患者中，並未測量到腎上腺皮質癌相關的分泌典型激素，本應在手術切除前測量這些激素（如下表所列）。我沒有看到實驗室檢查顯示常見的脫氫表雄酮（DHEA）或皮質醇升高，其他性類固醇測定結果也是陰性。

3. 病理學報告中，有關腎上腺皮質癌的免疫染色部分的工作並不完整。 但是某些標記顯示陰性，特別是 Melan A（陰性），讓人懷疑這是腎上腺皮質癌的診斷，並且該指標的模式暗示腎上腺病灶可能是其它腫瘤轉移到此，例如肺癌轉移到肺部。一般來說，腎上腺皮質癌（ACC）會顯示 MelanA+，inhibin+, cytokeratin-, synaptophysin + 以及 calretinin +。他的腫瘤標誌物檢測顯示 S-100+，但 Melan A, Synaptophysin, inhibin 全部陰性，與腎上腺皮質癌的診斷不符。因此它似乎不像一個腎細胞癌，需要根據內分泌病理學家的建議來完成進一步染色來確定。從目前的資料判斷，（組織病理）形態特徵更傾向於轉移癌而非腎上腺皮質癌的診斷。局部 Inhibin 完全陰性（不支持腎上腺皮質腫瘤）。CK 的表達也強於在腎上腺皮質癌的預期。TTF1 核表達很強， 且在腫瘤細胞中廣泛分布。CA-IX 和 PAX8 是陰性的（不支持腎、繆勒氏管，或甲狀腺起源）。總的特徵是傾向於肺轉移性非小細胞癌。

4. 突變模式（BRAF 和 p53 錯義突變）也不符合典型的腎上腺皮質癌，但看起來更像肺癌。

我們建議進行全面的有關肺癌的檢查，內分泌病理學家對其病理進行重新評估， 聽取肺癌專家的建議。如果不是腎上腺皮質癌，那麼目前使用米托坦的治療是不合適的。我希望這個患者能夠在中國醫生那裡接受到最好的治療。

隨訪

事件一：

患者及家屬聽取會診專家意見，請病理專家 Dr Chin Lee Wu 進行了病理會診。病理專家已經看過病理片子，正如前述懷疑的，這不是一個腎上腺皮質癌，而是從其它器官轉移到腎上腺的一種癌症。 病理，CT 影像表現和分子測試都表明癌症來自肺部。基於以上事實及臨床判斷，更加支持肺癌伴轉移的診斷。因此，我們的治療目標應放棄腎上腺皮質癌的治療方案，改為肺癌的治療方案。治療原則是儘可能延長時間，提高生活品質。

治療建議：

應按照起源於肺的腫瘤來治；一般治療是結合卡鉑和紫杉醇結合免疫治療，如果 PDL-1 表達強烈，可考慮結合免疫治療方案。

事件二：

患者於 03/26/2018 住院進行進一步檢查，入院後完善腹部及頭部 CT，初步瀏覽影像未見明確腫瘤轉移徵象。根據患者病理及影像結果，考慮「原發性肺癌伴多發轉移」診斷成立，於 03/28/2018 行一線化療方案白蛋白紫杉醇聯合順鉑治療第 1 周期，具體方案：注射用紫杉醇（白蛋白結合型）300 mg 靜滴 d1，順鉑 130 mg 靜滴 d1，Q3Ws。化療過程順利。與此同時行 PD-L1/PD-1 及錯配四項 MMR 蛋白檢測，結果顯示 PD-L1 陽性，因此不排除應用免疫治療方案的可能。

檢測結果：

錯配四項 MMR 蛋白檢測

會診案例獲益分析

本次會診的案例是一個典型的「誤診案例」。患者及家屬通過中美聯合會診，明確了目前針對患者的「腎上腺皮質癌」的診斷是存在明顯錯誤的。從患者目前的病例和檢查資料，基本明確是「非小細胞肺癌伴遠端轉移」的診斷。同時基於誤診的相應治療方案也應該隨即停止，因為該治療方案已經不能夠給患者疾病的改善帶來任何益處。

通過本次會診，患者及家屬明確了病理診斷的重要性，並明確下一步應進一步完善肺癌的相關診療工作，以延長生存時間，改善生活品質為原則，儘快獲得下一步的治療方案，爭取最大獲益。