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糖尿病合併慢性腎臟疾病 ≠ 糖尿病腎臟病

由於相當部分內分泌糖尿病醫師對於慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease,CKD) 的認識往往不足,當糖尿病伴 CKD 時,內分泌糖尿病醫師易盲目地將其歸因為糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD),而忽略了其他一些可能引起 CKD 的病因。

需要注意的是,當糖尿病患者出現 CKD 時,不等同於 DKD,而是存在如下三種情況: (1)DKD;(2)糖尿病合併非 DKD(non-DKD);(3)DKD 合併 non-DKD。其中,糖尿病患者中 non-DKD 的患病率為 16%~83%,DKD 合併 non-DKD 的患病率為 3%~46%。

DKD 的定義

DKD 系慢性高血糖所致的腎臟損害,病變可累及全腎,包括:腎小球、腎小管腎間質、腎血管等。臨床上以持續性白蛋白尿和 (或) 腎小球濾過率 (glomemlar filtration rate,GFR) 進行性下降為主要特徵,可進展為 ESRD。

DKD 的臨床診斷依據

至少具備以下一條:

1. 能夠肯定高血糖與 CKD 的因果關係或高血糖為 CKD 的起始病因或排除了 non-DKD。

2. 已有病理學診斷的支持:對於已行腎穿刺病理檢查的患者,如存在糖尿病特徵性的腎臟損害的病理學證據,DKD 診斷可確立。

DKD 的臨床診斷思路

1. 糖尿病是否合併 CKD

CKD 診斷依據 2012 年改善全球腎臟病預後組織 (KDIGO) 發布的 CKD 評估與管理臨床實踐指南:


KDIGO 慢性腎臟疾病診斷標準
腎損傷標誌(至少滿足 1 條) (1) 白蛋白尿 (AER ≥ 30 mg/24 h;ACR ≥ 3 mg/mmol 或 30 mg/g);(2) 尿沉渣異常;(3) 腎小管相關病變;(4) 組織學異常;(5) 影像學所見結構異常;(6) 腎移植病史
GFR 下降 GFR ≤ 60 ml·min-1(1.73m2)-1

註:AER:尿白蛋白排泄率;ACR:尿白蛋白與肌酐比值
以上兩項中,滿足任意一項指標持續超過 3 個月,即可診斷慢性腎臟疾病。

2. 能否肯定高血糖為 CKD 的起始病因

1 型糖尿病患者病程在 10 年以上,高血糖與 CKD 的因果關係可基本確立。因 2 型糖尿病患者診斷較晚,無法明確具體發病時間,且合併高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險因素,甚至伴發原發性慢性腎小球腎炎,故通過病程確定高血糖與 CKD 的關係較困難。

3. 是否存在糖尿病視網膜病變

無論 1 型還是 2 型糖尿病患者,如果合併糖尿病視網膜病變,則有利於 DKD 診斷。其中,增殖期糖尿病視網膜病變更具特異性。

4. 是否合併 non-DKD

臨床中出現如下任意情況時,需考慮 non-DKD:

①病程較短 (1 型糖尿病<10 年) 或未合併糖尿病視網膜病變;②GFR 較低或下降過快;③尿蛋白迅速增加或出現腎病綜合征;④頑固性高血壓;⑤出現活動性尿沉渣;⑥其他系統性疾病的癥狀或體征;⑦給予血管緊張素轉換酶抑製劑 (ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 治療後 2~3 個月內 GFR 下降大於 30%;⑧腎臟超聲發現異常。

通常認為 DKD 疾病進程難以逆轉,然而部分 non-DKD 經過治療病情可緩解,DKD 的疾病發展、治療原則及預後與 non-DKD 不完全相同。若患者不能滿足 DKD 診斷條件時,建議僅診斷為糖尿病合併 CKD,必要時將患者轉診至腎臟專科,並由腎臟病專家進一步明確 CKD 病因。

文末福利

一文掌握:糖尿病 3 階段分期序貫療法(點此查看)

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