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JOH丨替諾福韋基因型耐葯和表型耐葯首次獲證,四位點突變跨越耐葯屏障

富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)是強效低耐葯的藥物,臨床應用十年尚未檢測到針對性的基因型耐葯及相關表型耐葯。但從理論上說,由於病毒的持續存在和HBV基因組的異質性,出現病毒耐葯突變是不可避免的。Journal of Hepatology雜誌近日發表了韓國學者的一項研究,可能是首個有關TDF臨床耐葯和體外實驗耐葯的HBV突變報導。

一直認為,TDF為高耐葯屏障藥物。體外實驗中,rtA194T突變可增加IC50,但在體內,該突變並不能引起替諾福韋耐葯或部分耐葯。還有其他一些相關報導,但均未見導致替諾福韋敏感性下降10倍以上的基因突變。然而,在接受TDF治療的患者中,的確有少數患者儘管依從性良好但仍然應答不充分,並且部分患者出現了病毒學突破。因此研究者認為,上述患者體內可能存在針對替諾福韋的基因型耐葯。

此次發表的這項研究前瞻性地納入了2例在使用含TDF方案治療期間出現病毒學突破的患者,對其HBV的逆轉錄酶(RT)基因進行測序。隨後研究者通過定點突變構建了11個攜帶RT基因系列突變的HBV克隆,通過Southern印跡分析和實時PCR確定各個克隆對TDF的敏感性,並通過超深度測序和克隆分析評價突變株的相對頻率。

這兩例患者中,一例先後接受過拉米夫定單葯→拉米夫定+阿德福韋→拉米夫定+TDF→恩替卡韋+TDF治療,每次更換治療方案均因出現了病毒學突破,並先後檢出了rtL180I、rtM204I和rtA181T突變。

另一例患者則先後接受了拉米夫定單葯→恩替卡韋單葯→阿德福韋+拉米夫定→TDF+替比夫定→TDF單葯治療,這名患者主要在當地私人診所就診,期間有過脫落,缺少過去的耐葯檢測數據。

兩例患者的依從性通過每次複診時的問診、藥品持有率(MPR)和血清TDF和恩替卡韋的谷濃度檢測得到確認。從這2例患者體內分離得到的病毒株中,有5種突變普遍存在,包括rtS106C[C]、rtH126Y[Y]、rtD134E[E]、rtM204I/V和rtL269I[I]。突變C、Y和E是與耐葯相關的新突變。

在葯敏試驗中,野生型HBV的IC50為3.8±0.6 μmol/L,而CYE和CYEI突變病毒的IC50分別為14.1±1.8 molL和58.1±0.9 μmol/L。野生型HBV的IC90為30±0.5 μmol/L,而CYE和CYEI突變病毒的IC90分別為185±0.5 molL和790±0.2 molL。也就是說,如果病毒出現四個位點的聯合突變(CYEI),則抑製50%和90%的病毒所需的替諾福韋量分別要增加15.3倍和26.3倍。

超深度測序和/或克隆分析顯示,CYEI突變在這兩例患者中為優勢株,驗證了結果的臨床意義。

另外,進一步分析顯示,所有對TDF耐葯的突變株對衣殼組裝調節劑NVR3-778的敏感性野生型病毒相似,IC50分別為<0.4 μmol/L和0.4 μmol/L。

這說明,對替諾福韋耐葯的病毒是可以出現的,只是這個耐葯屏障很高,需要同時出現四個位點的突變。CYE三個位點突變降低替諾福韋的敏感性,而CYEI四個位點突變則可引起替諾福韋完全耐葯。研究者認為,當前對於TDF耐葯的乙型肝炎患者,並無有效的挽救治療方案,TAF是否有效尚未得到驗證。因此對多重耐葯患者的治療需格外謹慎。這也再次強調了新型藥物開發的意義。


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