慢性蕁麻疹如何聯合用藥治療

蕁麻疹，俗稱"風疹塊"，是由於皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應。臨床上表現為大小不等的風團伴瘙癢。通常在2～24h內消退，但反覆發生新的皮疹。慢性蕁麻疹是指上述風團伴瘙癢幾乎每天發生，持續6周以上。

表一 慢性蕁麻疹常見病因

表2 蕁麻疹的發病機制

蕁麻疹的發病機制雖然較為複雜，但都與肥大細胞活化有關。肥大細胞活化有免疫性和非免疫性兩類途徑，前者皮膚水腫風團或是發生在IgE依賴的抑或是補體系統介導的免疫反應過程中，而非免疫性蕁麻疹常被認為是直接由肥大細胞釋放介質所引起，抑或是由於花生四烯酸代謝途徑障礙所致。

慢性藥物治療應遵循安全、有效和規則使用的原則。推薦根據患者病情和對治療的反應制定並調整治療方案。國外蕁麻疹診療指南推薦蕁麻疹的一線治療是常選擇規劑量一種第二代抗組胺藥物治療。對於一線治療無效的慢性難治性蕁麻疹，可以採取更換品種或增加2 ~ 4倍劑量；或聯合第一代抗組胺葯；或聯合第二代抗組胺葯；或聯合抗白三烯藥物，特別是對於非甾體抗炎葯誘導的蕁麻疹。首選的二線治療方案是增加抗組胺藥物的劑量。研究發現，當抗組胺藥物增加劑量到2或3倍時，癥狀緩解率明顯提高。增加至4倍時將近75%的患者可以控制癥狀。目前已證實用到4倍劑量有效的二代抗組胺藥物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、及盧帕他定等。

由於當前國內醫患關係的影響，超出藥品說明書劑量用藥存在一定爭議，而且長期用藥可能會對患者工作學習和認知能力造成影響，建議最好聯合使用第二代抗組胺類藥物。聯合臨床上患者沒有使用過的抗組胺葯比聯合患者使用過的抗組胺藥物可以提高患者的依從性，因此會提高療效。因此建議首選2 ~ 4種抗組胺藥物聯合治療。

慢性蕁麻疹療程一般不少於1個月，必要時可延長至3 -6個月，或更長時間，有的甚至需要長期服藥。在癥狀完全控制的情況下，可以逐漸減少劑量或者品種，比如3種藥物聯合，改為兩種聯合再逐步遞減用藥種類；每日給葯改為隔日給葯，然後隔兩日給葯等，緩慢減量直至停葯。

國外有報告，白三烯拮抗劑孟魯司特聯合西替利嗪及法莫替丁治療難治性蕁麻疹可將有效率提高至66.7%。療程同樣以3個月為1個療程。

對抗組胺藥物增加劑量或聯合使用仍無反應者，可考慮短期應用激素、口服環孢素和靜脈使用奧馬珠單抗等治療，研究顯示，糖皮質激素能控制50%抗組胺藥物治療無效的慢性蕁麻疹，然而減量或停葯後大部分患者會複發。國際指南推薦潑尼松短期使用，癥狀控制後即停葯，療程不超過10 天。為保證療效，建議起始潑尼松加倍。環孢素可完全或基本控制約2/3的抗組胺葯抵抗性慢性蕁麻疹的癥狀。奧馬珠單抗對慢性抗組胺藥物抵抗性蕁麻疹有肯定療效，每隔4周皮下注射，有效率可達75%以上，無嚴重不良反應。其他如甲狀腺素、抗凝劑、柳氮磺胺嘧啶、甲氨喋呤、環磷醯胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、咪唑立賓、他克莫司、IVIG、血漿置換均有成功治療難治及抵抗性蕁麻疹的案例，但都為個案報導，缺乏隨機對照試驗，僅在特殊的病例慎重使用。

蕁麻疹在中醫稱為癮疹，發病主要是由於素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足，衛外不固所致。臨床按病程常將其分為急性和慢性，病程在6 周以上者屬於慢性。根據蕁麻疹的致病因素和病程，一般分為風熱證、風寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5 個證型進行治療。 實證者以疏風清熱、疏風散寒或清熱利濕、涼血解毒祛邪為主；虛證者以益氣養血，固表扶正為主；虛實夾雜者扶正與祛邪並用。

中醫治療方法較多，臨床需根據病情選用適宜的治療方法。風熱證為主者選消風散加減，風寒證為主者選擇桂枝麻黃各半東加減；腸胃濕熱證選擇防風通聖散加減；毒熱熾盛證者選犀角地黃湯合黃連解毒東加減；氣血虧虛證主證選八珍湯合玉屏風散或當歸飲子加減。

中成藥的選用應遵循《中成藥臨床應用基本原則》，辨病與辨證相結合，部分中成藥無明確適應證型的可採用辨病用藥。參考藥物如防風通聖丸或（顆粒），玉屏風散，膚癢顆粒，皮敏消膠囊，烏蛇止癢丸，金蟬止癢顆粒，濕毒清膠囊，蕁麻疹丸等均有一定療效。

其他療法臨床可根據病情選用針刺療法、耳針療法、刺絡放血、拔罐療法、敷臍療法、自血療法等。需要在皮膚專科醫師指導下治療，會有不錯的效果。

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