肺炎不吸收急死人，竟是「真兇」沒找對！

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又雙叒遇到不吸收的肺炎啦，該怎麼辦？

整理 | 李土豆

講課專家 | 同濟大學附屬肺科醫院 梁碩

來源 | 醫學界呼吸頻道

前段時間，

小編為大家分享了一份值班寶典

《遇到不吸收的肺炎怎麼辦？這份值班寶典請收好！》

那我們今天

再來舉幾個栗子

患者女性，45歲，因「反覆咳嗽咳痰1月」入院

胸部CT可以看到支氣管充氣征，首先考慮大葉性肺炎可能，排除其他因素考慮COP隱源性機化性肺炎。

患者入院後我們進行了肺泡灌洗，將灌洗液做了乳膠凝集試驗，陽性，180，是一個隱球菌肺病，所以這是一個隱球菌肺病的患者。

治療：

予以抗隱球菌藥物。

一個月之後，病灶基本上吸收，留有一點點小的滲出，有肺炎遺留的痕跡。

然而這個患者從始至終，這一個月期間一次激素都沒有用過，只針對隱球菌進行治療，經過一個月的治療之後，病灶基本上都吸收了。

所以，找到致病菌，選用適合的抗生素，在肺炎中的重要性不言而喻。

患者女性，31歲，因「發熱50餘天，咳嗽咳痰1周」入院。

1月前有國外旅遊史。入院前1周胸部CT顯示：兩肺有小的斑點影和小結節。

入院後CT顯示，這個患者雙肺的病灶明顯增多，病灶周圍出現明顯暈征，病灶進展迅速。

結合患者有兩個主要癥狀，發熱以及全血細胞在明顯下降。肺泡灌洗後，結果提示皰疹（Epstein-Barr，EB）病毒陽性。緊接著對該患者進行了骨穿，骨髓象見到了嗜血細胞，考慮診斷：嗜血細胞綜合征。

看到嗜血細胞有聯想到骨髓惡性腫瘤的可能性，我們迅速為患者安排做了PET-CT，發現全身多發轉移灶，請血液科會診，考慮為淋巴系統惡性腫瘤。

所以這個「肺炎」患者其實是一個嗜血細胞綜合征，血液系統淋巴瘤可能的患者。

患者男性，31歲，因「高熱4天」入院

有國外旅遊史。患者精神狀態差，入院後完善檢查肌酶六萬多，相關檢查後確認是腺病毒肺炎，在抗腺病毒治療之後，病灶明顯吸收。

但是接下來，患者合併了肺炎克雷伯細菌感染，我們及時修正方案針對肺炎克雷伯又進行了積極的抗細菌治療。在治療3個月後，在右肺中葉形成了一個星月形的小空洞。

這個時候我們懷疑會不會有其他問題，比如真菌感染，怎麼辦？是不是要再次修改治療方案？但我們沒有盲目增加抗生素，而是繼續積極尋找病原體，做了肺穿刺檢查，病理結果顯示是壞死炎性組織及炎細胞，不需要更改方案。

患者出院後，每個月門診隨訪，又過了3個月，病灶吸收了很多，遺留下來中間一點小小的空洞，考慮已經形成肺膿腫。原則上肺膿腫3個月了，可能需要開刀治療。

但結合患者自身情況：患者年輕，免疫力逐步增強，自身情況恢復較快。我們決定讓患者休息，停葯觀察，定期隨訪。又過了3個月以後，發現病灶基本上完全吸收了。

對於病因明確的肺炎，也許我們可以不要著急去做一些事情，可以讓肺炎「飛」一會兒。

哪些肺炎特別頑固？

首先我們了解幾個概念，哪些肺炎可以算得上「頑固」肺炎。

• 無反應性肺炎：

  
  

• 指抗生素治療後，體溫持續大於38℃和（或）乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀持續存在。無反應肺炎的評價主要以給予足夠的抗生素治療3天后的臨床癥狀作為依據。

  
  

• 進展性肺炎：

  
  

• 指治療72小時後出現急性呼吸衰竭需要機械通氣和/或出現敗血症休克。或治療24小時後臨床惡化，影像學陰影增加50%。進展性肺炎主要以影像學評價依據。

  
  

• 不吸收肺炎：

  
  

• 指經過至少7天的抗菌治療，咳嗽、咳痰、發熱、白細胞（WBC）≥10×10⁹及肺部陰影至少持續存在10天。或經過10天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒有改善或惡化，2周內肺部陰影吸收少於50%，4周沒有吸收。

• 吸收延遲性肺炎：

  
  

• 指經過至少10天足夠抗菌治療，肺部陰影12周沒有吸收。

遇到難吸收的肺炎怎麼辦？

如果遇到了難吸收的肺炎，

首先要明確是不是有無反應性肺炎的高危因素，

再適時評價治療反應，

同時積極的尋找病因。

尋找病原學證據的有效方式是做支氣管鏡或肺部穿刺，尋找病原學依據，最後通過病原來制定進一步診療方案。

遇到難治性肺炎先考慮是感染性的疾病還是非感染性的疾病，如果是感染性疾病，首先要看是否為細菌性感染。

臨床常用的細菌感染生物標記物，主要有：

WBC、紅細胞沉降率（ESR）、內毒素、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，它們提示細菌性肺炎。

我們臨床常說的感染三劍客：

血清蛋白樣澱粉A（SAA）、CRP、PCT。SAA提示病毒性，在病毒性感染中明顯升高；CRP在細菌性的感染中會明顯升高，在病毒性感染中不升高；PCT基本上提示細菌性感染，在病毒性感染中不升高。

在臨床上聯合應用這三點。

• WBC和CRP都升高了提示細菌感染；

  
  

• WBC、CRP和SAA都升高提示病毒或細菌；

  
  

• WBC、CRP和PCT都升高，提示傾向於細菌感染，考慮全身性感染、膿毒症可能。

如果初始治療已經覆蓋病原菌，就要考慮下一步因素，是不是藥物相關性因素，血葯濃度達不到治療要求，也會影響肺炎的吸收；是不是有宿主相關因素，比如血糖控制不好，或者反覆心衰，或是排痰不暢；是不是細菌相關性因素，是否有耐葯菌的相關性感染問題。

一張圖掌握難吸收肺炎的治療流程

本文整理自同濟大學附屬上海市肺科醫院梁碩老師的《遇到不吸收的肺炎怎麼辦?》

梁碩，現任同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科副主任醫師，碩士研究生導師。中華醫學會教育委員會理論學組青年委員兼秘書，上海市藥學會抗生素委員會青年委員，上海市醫學會感染學組成員，CROTC成員。 專業方向：支氣管擴張 肺部感、 慢阻肺、哮喘等。門診時間：周二上午上海市肺科醫院延慶路專家門診； 周三下午上海市肺科醫院總院專家門診。

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