替諾福韋酯在慢性乙型肝炎經治患者中的應用優勢

文·張專才（內蒙古國際蒙醫醫院）&辛建文（內蒙古巴彥淖爾市傳染病醫院）

替諾福韋酯（TDF）是一種單磷酸腺苷類似物，於2014年TDF被中國食品與藥品監督管理局批準用於慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治療。目前，TDF已經是各國指南推薦的CHB患者抗病毒治療的一線藥物之一。

優勢之一：TDF藥效最強，清除複製病毒最快

研究顯示，恩替卡韋（ETV）約有10%的患者效應欠佳，換用TDF3個月大都會病毒轉陰。TDF治療1年效應欠佳的罕見。對拉米夫定（LAM）耐葯者，包括病毒變異者，TDF仍有效地抑製病毒。

優勢之二：TDF可治療CHB經治患者

有報導CHB患者應用LAM、替比夫定（LdT）與ETV治療失敗且存在病毒變異的情況下，經TDF平均治療42個月，所有患者HBV DNA均低於檢測下限。因此，對於LdT耐葯後的治療，ADV和TDF就成了最佳藥物選擇。TDF治療慢性HBV感染臨床應用專家共識指出：LAM、LdT、ETV經治患者可換用TDF抗病毒治療；ADV治療且應答良好患者可酌情換用TDF治療；但ADV治療失敗患者換用TDF治療需慎重，可考慮TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治療。

優勢之三：TDF臨床應用範圍更廣

CHB為TDF抗病毒治療的適應病證以外，符合抗病毒指征的失代償期乙型肝炎肝硬化患者，可將TDF作為一線治療藥物之一。乙型肝炎肝功能衰竭患者可考慮應用TDF進行抗病毒治療以抑製HBV複製並改善患者預後。對於HBV DNA可檢測到的HCC患者，TDF可作為一線抗病毒治療藥物之一。HBsAg陽性的HCC患者在接受肝動脈化療栓塞術或全身化療前應給予預防HBV感染再激活的抗病毒治療，TDF可作為首選藥物之一。

優勢之四：肝纖維化逆轉效果最可靠

有報導稱，治療前、1年和5年經肝活檢348例，其中肝硬化(纖維化積分5-6分)96例，除1例外至少減少2分，56例至少減少3分。經TDF治療肝硬化，纖維化大幅度減少，但要恢復非常精細的肝小葉架構可能不容易。

優勢之五：婦女生育哺乳對胎兒最安全

TDF為FDA妊娠分期B期藥物。妊娠期高病毒載量CHB孕婦，在充分知情同意前提下可考慮應用TDF進行母嬰垂直傳播阻斷以及HBV感染活動者的抗病毒治療。葯代動力學研究表明，TDF經乳汁分泌，經乳汁分泌的TDF對於新生兒影響尚不明確，故不建議服用TDF的產婦哺乳。目前尚無TDF對於男性CHB患者生殖功能影響的研究報導。

優勢之六：耐葯率最低

TDF耐葯率極低，與ETV相比，ETV 5年耐葯率為1.2%；TDF 8年無耐葯，病毒轉陰後不反彈。

優勢之七：TDF長期治療最安全

胃腸道癥狀是TDF最常見的副作用，發生率為11%，出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。TDF有良好的安全耐受性，用於CHB患者的臨床研究觀察至7年的安全性數據表明，患者出現血肌酐較基線升高≥0.5mg/dl患者的比例為1.7%，血磷＜2mg/dl患者的比例為1.5%。研究自第4年開始採用雙能X線方法監測患者骨密度變化情況，結果表明治療至第7年，未見患者骨密度顯著變化。治療期間應密切監測患者血磷、血肌酐與骨密度等指標，酌情檢測血乳酸等指標。

優勢之八：費用效能分析最佳

研究顯示，TDF顯示出很好的有效性，與LAM和ADV對照顯示治療花費較少。與ETV相比，在較少的花費情況下能夠提供相似的治療效果。

TDF不經肝臟細胞色素P450酶代謝，而主要經腎小球直接濾過或經腎小管排泌。在服藥72h後，約70%～8O%的藥物以原形從尿液中排出。細胞內半衰期大約為95h，故可每天給葯1次。因此，慢性腎臟病患者如病情需要必須選擇TDF抗病毒治療時，其TDF需根據肌酐清除率(Ccr)相應減量。肝功能異常的患者其葯動學改變不大，無需進行劑量調整。