Hepatology丨首例見於免疫功能健全患者的纖維化膽汁淤積性肝炎（慢B肝急性發作所致）

纖維化膽汁淤積性肝炎（FCH）是一種罕見的肝損傷，常進展為暴發性肝衰竭，臨床病程兇險、發展迅速、死亡率高。該病常見於免疫抑製的患者，尤其是在慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒感染的肝移植術後患者。近日，Hepatology雜誌在線發表了澳大利亞學者的一個病例報告，報導了首例見於免疫健全患者的FCH病例。

患者為60歲的華人男性，由於肝功能檢查指標加重轉至該院。該患者2006年在中國診斷為慢性乙型肝炎，接受了阿德福韋治療；2015年，由於病毒學突破加用了替比夫定治療；2017年9月，由於無法繼續獲得藥物，患者停用阿德福韋，繼續使用替比夫定單葯治療。沒有其他病史，未規律服用其他藥物，已戒酒。

2017年12月（停用阿德福韋後3個月），檢查發現肝功能異常：丙氨酸轉氨酶177 IU/L（正常值5-40 IU/L），天冬氨酸轉氨酶245 IU/L（正常值<40 IU/L），γ-谷氨醯轉移酶81 IU/L（正常值<60 IU/L），鹼性磷酸酶169 IU/L（正常範圍30~110 IU/L），血清膽紅素54 μmol/L（正常值<21 μmol/L）和國際標準化比值（INR）1.6。腹部超聲未見肝硬化或門靜脈高壓的特徵。進一步檢查未發現有代謝、自身免疫、膽道或血管的病理證據。

HBsAg、抗-HBc、HBsAg陽性，抗-HBs、抗-HBe陰性，病毒載量高於可定量上限（＞109 IU/mL）。其他病毒血清學檢查陰性。

入院後兩天，停用替比夫定，改用恩替卡韋加替諾福韋治療，等待HBV聚合酶測序結果。病毒學檢查示HBV C2亞型，rtL180和rtM204I變異（拉米夫定和替比夫定耐葯相關變異），遂停用恩替卡韋。

儘管繼續抗病毒治療，但血清膽紅素持續增高，轉氨酶水準保持相對穩定。

入院後1周進行的肝活檢顯示肝細胞廣泛氣球樣變，輕度膽汁淤積，可見纖維隔，門管區輕度單核細胞浸潤。免疫組織化學檢查顯示肝細胞瀰漫性（100%）HBsAg染色，細胞核（80+%）和細胞質（100%）廣泛HBcAg染色。與慢性乙型肝炎急性失代償時的FCH樣病變一致。

對患者免疫功能的檢查顯示：HIV血清學陰性，T細胞流式細胞術檢查顯示免疫功能完好。

患者進展為暴發性肝衰竭，高膽紅素血症加重，出現肝性腦病，MELD評分35（INF 4.1，血肌酐65 μmol/L，膽紅素 537 μmol/L）。

入院後23天，患者成功接受肝移植並順利康復。切除的肝臟病理檢查示已形成纖維化和結節，肝細胞胞漿毛玻璃樣變，砂狀核，與長期慢性HBV感染的病理特徵一致。同時可見廣泛的肝細胞氣球樣變性，伴有散在的酸性小體，炎症輕微，明顯的膽汁淤積，門管周圍/間隔膽管周圍花樣反應，以及廣泛的形成中的肝門周圍和肝竇纖維化。這些特徵與未控制的病毒複製導致的重度FCH樣發作（導致急性失代償）一致。

FCH是一個組織病理學診斷，其特徵為明顯的肝細胞氣球樣變、膽汁淤積和廣泛的門管周圍和/或竇周肝纖維化，極輕微的炎性細胞浸潤伴廣泛的門靜脈周圍膽管反應。FCH中觀察到的肝細胞損傷可能是由於高病毒載量誘導的直接細胞病變（肝細胞凋亡、細胞變性和壞死）所致，明顯區別於活動性慢性乙型肝炎或丙型肝炎時繼發於宿主免疫應答的肝細胞損害（組織學上表現為顯著的炎性肝炎）。

過去FCH見於免疫功能低下的患者，尤其是在移植術後患者，以黃疸為主要特徵，膽紅素迅速升高，轉氨酶僅輕度至中度升高。可出現進展性肝衰竭的表現，尤其是腦病和凝血障礙，患者可在發作後數周至數月內死亡。

作者推測由於抗病毒治療不依從或是耐葯等導致HBV大量複製，引起顯著的肝細胞損傷並出現了FCH樣的變化，最終導致患者肝衰竭。因此，作者認為，當HBV嚴重急性發作時，免疫功能健全的患者也可能出現FCH樣變化，臨床醫生和病理科醫生需要考慮到這個診斷。診斷後的治療應積極。

在看點這裡