康復直通車 | 機械通氣時腸內營養與腸外營養支持的對比研究

入住ICU病房行機械通氣的危重患者,在呼吸支持積極治療原發病的同時,還應根據患者的代謝特點和機械通氣的特殊性,給予合理的營養支持。隨著呼吸衰竭的患病率逐年增加，機械通氣已經是搶救危重病患者的重要手段之一，對於接受機械通氣治療的危重患者，合理而有效的營養支持至關重要。本文對臨床上行機械通氣患者採用腸內營養（EN）與腸外營養（PN）支持治療，在攝入同等熱量和氮量的條件下進行比較，旨在觀察患者的營養狀況、臨床療效及不良反應等，現報告如下。

一、資料與方法

選擇2008年10月～2010年10月本院重症監護室收治的各種原因引起的呼吸衰竭並進行機械通氣的患者84例，其中男52例，女32例，年齡39~86歲，平均68.5歲。COPD患者45例，外傷及重症全身性感染導致的ARDS患者20例，重症肺內感染16例，重症肌無力行胸腺瘤切除術患者3例。選擇病例符合以下條件：無代謝性疾病及腸炎病史；無肝腎功能衰竭；無消化道應激性潰瘍及出血。84例機械通氣患者隨機分成早期腸內營養組（EN組）44例和早期完全胃腸外營養組（PN組）40例，研究期為10 d。

兩組患者在接受機械通氣後第1～10 d為一個療程，根據HarrisBenedict公式推算每天的基礎能量消耗（BEE），呼吸衰竭患者實際能量需求為BEE×校正係數（男1.16，女1.19）+10% BEE，氮攝入量為0.2~0.24 g/（kg?d）。患者均積極治療原發病，控制感染，糾正水、電解質和酸鹼失衡。EN組患者機械通氣後即刻給予留置胃管，採用24 h持續滴注的方式，用點滴泵均勻鼻飼溶液，開始為50～60 ml/h，以後逐漸增加至80～100 ml/h。營養液以37 ℃左右為宜，輔以點滴恆溫器加溫。PN組患者機械通氣24 h內通過頸內靜脈予靜脈全營養混合液，配製時由專人在無菌層流凈化室內按照一定順序均勻混入3 L靜脈營養點滴袋內，經點滴泵24 h均勻滴注。兩組患者均連續接受至少10 d的營養治療。

留取每24 h尿測定尿氮量並計算氮平衡；機械通氣第1、4、7、10天晨采血，測定血清白蛋白，觀察營養狀況指標；呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率；兩組患者的死亡率及APACHE Ⅱ評分。

二、結果

氮平衡：機械通氣前 3d兩組均為負氮平衡 ，組間 比較無差異；EN組第4天開始恢復氮平衡後 ，直到第 10天與 PN組比較差異有統計學意義 (P＜0．05)，見表1。

血清白蛋白變化：兩組白蛋 白在機械通氣開始均低於正常，在機械通氣後 4、7、10d時 EN組顯著高於 PN組(P＜0.05)。見表2。

臨床結果：兩組患者在機械通氣 10d內，呼吸機相關肺炎的發病率 EN組 8例 (18．1％)，PN組 12例(35．7％)，PN組顯著高於 EN組(P＜0．05)。10d內死亡患者 EN組 3例(13．5％)，PN組 2例(10．7％)，兩組無顯著差異 ；10d及死亡時 APACHE II評分 ，EN組平 均 (23．2±10．2)；PN組 平均是 (24．5±11．3)，兩組無顯著差異 (P＞0．05)。

三、討論

各種嚴重創傷、嚴重感染、大手術後及呼吸中樞功能受損的患者,往往並發重度的呼吸功能障礙,需施行機械通氣，這類患者處於高代謝高分解狀態,致蛋白質分解、脂肪分解,糖利用減少,易出現負氮平衡，說明這類患者常合併有不同程度的營養不良，其次，機械通氣患者往往因難以耐受氣管導管而出現恐懼、緊張、甚至躁動掙扎,使機體內源性營養消耗大大增加。口腔和氣管內留置氣管導管或氣管切開,均妨礙了患者的正常進食，此外，原發病導致患者胃腸功能障礙及精神因素導致患者食慾減退，機械通氣的危重病患者幾乎都存在營養不良，同時氧合障礙也直接干擾著細胞代謝過程。合理而有效的營養支持已成為危重病患者接受機械通氣必不可少的支持治療方法之一。而呼吸衰竭行機械通氣的患者普遍存在營養不良，若不及早給予合理的營養支持，將導致多器官功能障礙，甚至死亡。營養支持途徑分為EN和PN兩種，傳統觀念認為只有胃腸功能恢復正常後才對患者進行胃腸營養，故以往大多數研究均採用PN在機械通氣早期提供營養支持。

通過胃腸外途徑能提供機體所需的熱卡和基本營養，但仍有許多不可避免的缺點，尤其是由於缺乏食物有效刺激和營養不能提供谷氨醯胺和短鏈脂肪酸，腸黏膜發生萎縮、通透性增高和腸道免疫功能障礙、腸道細菌易位，甚至導致腸源性敗血症；另外過量碳水化合物一方面生成CO2增多使呼吸功能增加，另一方面誘發胰島素釋放，使葡萄糖和磷酸結合進入骨骼和肝臟，從而低磷血症加劇、呼吸衰竭進一步發展。

因此，以前機械通氣早期，多採用PN支持，但近期不斷有學者發現腸內營養比腸外營養更為合適。營養支持的途徑宜首選腸內，因為腸內攝食不僅更符合生理，胃腸道的利用將保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應，保護腸道黏膜屏障，減少腸道細菌移位，而且可以有效地降低機械通氣獲得性肺炎（VAP）的發生。EN的方式一般多採用鼻胃管或鼻空腸管餵養。筆者採取通過胃管注入對症藥物（胃腸動力藥物）、持續遞增營養液滴注速度、適當改變體位、將營養液加溫至接近體溫、盡量不經鼻行氣管插管等可以減輕或避免併發症的發生。本研究還注意遵守循序漸進的原則，建議定期從胃管內抽取殘留物觀察殘留量，防止胃瀦留誤吸發生。

本研究認為機械通氣早期（24 h內）對呼吸衰竭的患者進行EN是可行、有效的。本研究中的患者在機械通氣的早期既存在負氮平衡，說明營養不良在重症患者普遍存在，更說明營養支持在機械通氣患者中相當重要。從觀察數據可以看出，EN可以很快糾正患者負氮平衡，改善患者營養狀況指標，比PN支持可以明顯降低機械通氣患者呼吸機相關肺炎的發病率。

綜上所述，機械通氣患者早期EN與PN相比，EN有以下優點：營養物質有利於早期改善患者負氮平衡，改善患者營養狀況；維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，有利於防止腸道細菌易位；減少呼吸機相關肺炎的發生。