縮宮素在婦產科疾病中的應用

縮宮素主要在下丘腦視上核、室旁核的細胞中合成，儲存在垂體後葉，並釋放入血，少量在腎上腺髓質、心臟、羊膜、黃體等外周器官中合成。縮宮素的主要作用是促進子宮平滑肌收縮， 是目前臨床上引產催產、預防及治療產後出血的首選藥物。

1、防治產後出血

這個大家都知道的，縮宮素是防治產後出血的首選藥物，尤其是宮縮乏力性產後出血。「哪裡有分娩，哪裡就有縮宮素」，這已經是一個不爭的事實。幾乎所有的國內外指南均將其列為產後出血的一線用藥。 縮宮素用於預防和治療產後出血時，可以肌肉或靜脈給葯。在胎盤娩出前預防性使用縮宮素可使產後出血減少60%。針對經陰道分娩其劑量及給藥方式目前多採用標準 10U縮宮素子宮肌肉注射或靜脈推注。對於行選擇性剖宮產的產婦，WHO（2013）推薦縮宮素20U/h持續靜脈滴注，英國皇家婦產科學院（2012）推薦5U緩慢靜脈推注。在剖宮產術中，更小劑量的縮宮素（＜5U/h）能夠維持足夠的子宮收縮力，並顯著減少血流動力學改變，故提出經剖宮產分娩的產婦縮宮素使用方案遵循「三三法則（rules of threes）」（3U縮宮素緩慢靜脈推注， 間隔3min進行評估，根據評估結果決定是否重複上述過程， 可累計重複3次，最後以3U/h靜脈滴注維持，並準備3個備選藥物以便當縮宮素治療效果欠佳時替換）。對於高風險行剖宮產的產婦， 卡貝縮宮素（一種長效縮宮素）較縮宮素可顯著減少產後出血量。

2、引產

加拿大婦產科醫師學會（SOGC，2013）推薦妊娠41~42周引產可以減少圍生期的死亡率、胎糞吸入綜合征而不增加剖宮產率。引產成功的一個重要標誌是宮頸成熟度評分（Bishop 評分）。對於宮頸不成熟（Bishop 評分小於4~6分）而需要引產者，在引產前最好先促宮頸成熟。目前普遍認為縮宮素最好應用於宮頸成熟的引產。使用方法是將縮宮素2.5U 加入到5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注6~8h， 每日1次，一般連續3d。可見，縮宮素在促宮頸成熟方面值得進一步深入探索。而對於宮頸成熟者，若無禁忌，人工破膜後立即縮宮素靜脈滴注引產可顯著縮短產程，降低剖宮產率。引產中縮宮素的使用方法有低劑量和高劑量兩種不同靜脈滴注方案。低劑量方案是指初始劑量為1~2mU/min，每次調整 1~2mU/min，間隔30min。此方案減少了子宮快速收縮及其相關的胎心率異常的發生。高劑量方案是指初始劑量為4~6mU/min， 每次調整4~6mU/min，間隔 15~30min， 此方案產程較短，較少出現絨毛膜羊膜炎和因難產而需進行的剖宮產，但是增加了子宮快速收縮及其相關的胎心率異常的發生。

3、催產

在第一產程縮宮素用於催產的關鍵是及時發現和正確評估宮縮乏力，以便及時獲得縮宮素加強產力的時機和足夠的時限；進入第二產程，縮宮素催產仍然要有明確的指征，避免用於梗阻性難產和先兆子宮破裂者。目前的研究結果顯示，前述的縮宮素大劑量與小劑量靜脈滴注催產方案並無優劣之別，但臨床上不乏因第二產程過大劑量注射縮宮素髮生子宮破裂案例。因此，當獲得良好的宮縮和產程進展後，在進入活躍期後應減量或停用縮宮素，追求自然生產過程。引產時縮宮素不宜肌注、穴位注射或黏膜下給葯，因為這些給藥方法因人而異對縮宮素的敏感劑量不好控制，如出現強烈宮縮可致胎兒宮內死亡或子宮破裂。

4、終止妊娠

說起終止妊娠的常用藥物（俗稱「葯流」），大家可能最多想到的是米非司酮和米索前列醇。子宮肌對縮宮素的敏感性與孕周有關，在妊娠20~30周，隨孕周的增加而逐漸增強，至34周達到最高，而後維持此水準至妊娠足月。因此，縮宮素不常用於妊娠期終止妊娠。家庭計劃生育（SFP，2011）指南針對孕中期的引產，指出在攝護腺素類藥物缺乏或存在禁忌時高劑量的縮宮素可供選擇。縮宮素終止妊娠較米非司酮和米索前列醇來說，具有更少的不良反應，對於不適合米索和米非司酮的孕婦可以使用縮宮素終止妊娠。

5、產前胎監

這個主要是應用到我們產前監測的縮宮素激惹試驗，在臨床上還是比較常用的。凡是懷疑胎盤功能低下者，在排除了妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水過多或過少、先兆早產、胎膜早破和瘢痕子宮後，可進行縮宮素激惹試驗（Oxytocin challenge test，OCT）。具體方法為：縮宮素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始滴速為5滴/min，每15min調整一次滴速，至達有效宮縮強度，即每10min 出現3次宮縮，每次持續40～60s，監測40min記錄胎心和宮縮曲線。NST+OCT聯合試驗有助於降低圍生兒窒息率及病死率，而不增加胎兒窘迫和新生兒窒息的發生率。

6、催乳

縮宮素為多肽類物質，主要作用是加強宮縮，也可促使乳腺泡周圍的平滑肌細胞收縮，有利於乳汁排出。縮宮素鼻噴霧劑能夠促進產後早泌乳及泌乳量增多，具體用法為產後立即對產婦雙側鼻孔各一噴，之後每次哺乳前2~3min使用，每側鼻孔各一噴，連續使用7d。

7、人工流產術（清宮術）

這個用法在臨床上也比較常見。對於逆行人流術/清宮術的患者，在其進入手術室之前，我們都會讓護士為其建立靜脈通道。對於葡萄胎患者，擬行清宮術時，由於患者子宮大而軟，清宮時往往出血較多甚至可能發生休克。為減少出血，可於充分擴張宮口和開始吸宮後在點滴中加用縮宮素，每500ml溶液中加縮宮素5~10U加強子宮收縮減少出血，也可防止葡萄胎組織擠入子宮血竇。

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