分水嶺梗塞&血管夾層

分水嶺腦梗塞指兩條動脈供血區之間邊緣帶部位的缺血性損害，主要發生在半球的表淺部位，可以發生在大腦半球的單側或雙側，臨床上單側多見，發病率約佔缺血性腦血管病的10%。其致病因素與腦血栓形成和腦栓塞不同。近年來，隨著神經影像學技術的迅猛發展，臨床醫生對分水嶺腦梗塞有了進一步的認識。那麼，分水嶺梗塞有哪些臨床特點？診斷方面有哪些技巧？與一般的腦梗死有什麼區別？哪些特點需要注意到血管夾層的出現？

分水嶺梗塞的解剖學

分水嶺梗塞是神經內科常見的疾病之一。從腦血管解剖角度來看，人的大腦內由兩組血管負責營養供應。其中前側由頸總動脈延伸出頸內動脈，頸內動脈再分出大腦前動脈和中動脈；雙側椎動脈在顱內匯合形成基底動脈，基底動脈會分出大腦後動脈以及小腦各分支動脈。這些動脈在顱內為了便於側支循環，利於血流受損時的相互支持和代償，會形成一種被稱為Willis環的概念。在一側的動脈受損或阻塞時，Willis環的另一側血管可以及時提供血流，為慢性病人提供了有效的保護。在臨床上常遇到有患者四條循環通路堵塞了三條，而臨床癥狀卻未達到預期的顯著，就是因為其Willis環及時建立了代償。當然，這種保護僅能在慢性病患者上發揮作用，若是血管急性堵塞，循環來不及建立代償，也就無法起到供能和保護的效果。

圖：Willis環示意圖

什麼是顱內外側支循環？

腦血管對於整個腦組織的重要性不言而喻。由於腦組織內不能儲存血液，需要心臟動脈時刻將血液泵入腦部，維持正常的血流。因此無論外部的壓迫還是內部的堵塞，或者其他的因素造成腦部血流的中斷，就會造成十分危急的情況。那麼在顱內血管本身無法恢復通暢的情況下，就需要顱外段的血管進行側支循環，代償血流的供應。最基本的側支循環通路也被稱為一級側支循環，包括了頸內動脈-大腦中動脈-大腦前動脈-前交通動脈循環，在必要的情況下，這種循環可以與對側腦前交通動脈進行交通，供應對側血流；另外，椎動脈-大腦後動脈-後交通動脈作為腦後部的主要動脈通路，也可以和頸內動脈的後端進行交通。兩條通路在不同的堵塞情況下，可以實現動脈血從前向後或者從後向前的交通，部分解決血管堵塞帶來的問題。如果上述的一級側支循環不能夠解決問題，還存在二級側支循環進一步代償和緩解循環不暢。

眼動脈是常見的一條頸內動脈狹窄的二級代償通路，它是頸內動脈在顱內的第一條分支。一旦顱內血管出現問題，這條通路能夠將顱外動脈血流引入腦部，在一定程度上緩解顱內缺血的問題。在這種情況下，使用聽診器都可以聽到頸內動脈堵塞後眼動脈的血管雜音。用血管超聲（TCD）可以初步探得血流的方向，此時血流不是從顱內動脈向顱外供血，而是出現相反的流向，提示了顱內動脈的狹窄。根據該檢查結果可進行進一步影像學檢查，實現對狹窄部位的診斷。此外，枕動脈、腦膜中動脈也可以實現顱外向顱內的代償性供血，緩解缺血引起的癥狀，在診斷中值得關注。

卒中分型：國際認可的TOAST分型

對於卒中的分類，國際上目前較認可的一種叫做TOAST分型，即分為原發性出血和缺血性卒中，其中缺血性卒中又分為動脈粥樣硬化性腦血管病、穿支動脈病、心源性梗塞、隱匿性卒中以及其他不常見原因。原發性出血發病比例較低，且相對較多發於年輕人群以及既往無癥狀人群；而缺血性卒中的發病機制複雜，病因較多，病理特徵差異較大，在臨床診斷中需要注意鑒別和區分各病因引起的缺血性卒中癥狀，以指導不同的治療護理方案。

圖：卒中TOAST分型示意圖

分水嶺梗塞 VS腦梗死

分水嶺梗塞的發病率約佔腦梗塞的10%左右，是指相鄰兩條動脈供血區邊緣帶局限性缺血造成的梗塞。這種梗塞多發生於腦內大血管供血區邊緣帶或基底節區深穿小動脈供血區邊緣帶，偶見於小腦兩條動脈供血區之間的腦組織。在某些場合下也被稱為交界區梗塞、邊緣帶梗塞等。在過去只能通過病理學結合查體、病史等進行診斷，隨著技術的發展，目前通過新一代CT和MRI等影像學手段的拓展，能夠直接觀察到顱內血管和病灶受損的位置和損傷程度，更方便了臨床診斷。

分水嶺梗塞示意圖

在臨床上如何區分分水嶺梗塞與一般腦梗死呢？不同位置的分水嶺梗塞從影像學角度有不同的特點，例如腦內型表現為串珠樣或融合成條狀的高信號區；皮質前型多成楔形，尖端向側腦室底朝向軟腦膜，且不能用某一支動脈閉塞來解釋。需要注意的是，小腦位置的血管也會發生分水嶺梗塞。

腦梗塞早期的CT徵象

腦梗塞6小時內稱為超早期腦梗塞，在病理學上是腦細胞毒性水腫時期，此時血腦屏障完整，但腦動脈閉塞後引發的細胞內水腫和血管源性水腫已經出現。此時可看做是腦組織的呼救期，若在這段時間內及時採取治療措施，如溶栓、介入治療等，腦組織的受損程度較輕微，尚未出現壞死，預後程度也是較好的。

動脈高密度征表現為一段動脈密度增高，CT值高於正常動脈，而低於動脈粥樣硬化斑，主要見於MCA及其分支，其次是椎基底動脈。島帶徵表現為腦島灰質、白質界限模糊，呈均一淡淡的密度影。豆狀核征表現為豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質密度一致。

此外，早期的CT徵象還包括了早期低密度改變、佔位效應等，都是需要臨床診斷時注意的細節。這些徵象可以作為早期診斷的可靠指標，但是不能單獨作為診斷的依據，一定要結合臨床，包括患者的病史、查體等綜合考慮，以免導致誤診。

圖：超早期腦梗塞示意圖

結合上述超早期腦梗塞的示例，黃教授再次強調，臨床醫生顧名思義，臨床是最重要的診斷依據。單獨觀察一張影像學檢查結果不能做出可靠的判斷。尤其是在影像學結果不顯著的情況下，一定要在對患者查體、綜合病史的基礎上進行診斷，才能實現完整的診斷。

當患者發生腦梗早期時，CT表現並不明顯。而腦梗25小時後，在影像學上很容易就能做出判斷，但此時腦組織已經出現不可逆壞死，因此但只有通過基於影像學結果結合多角度診斷，及時發現患者病情，給予溶栓等治療，才能有利於患者的恢復和預後。

通過非增強CT檢查，可以觀察到MCA位置有高密度血管影。這種徵象常見於大腦中動脈和基底動脈，多在急性事件發生90分鐘後出現。儘管這種徵象僅在約2.5%~20%的患者中可觀察到，但以此為臨床指標進行診斷的話，敏感度可達30~79%；特異性則高達93~100%。由於這種高密度影所在的位置多處於大血管，很可能造成患者偏癱等嚴重癥狀，因此這種徵象值得高度重視。

圖：高密度血管影示意圖

由於血液在不停地流動，採集信號時受到激勵的血液已經離開原來層面，新流入的血液未受到激勵，不會產生信號。因而流動的血液無論在T1WI還是T2WI上均為無信號區，稱之為流空效應。由於T2WI的回波時間更長，流空效應更加明顯。這也可以作為鑒別腦梗塞的一個間接證明。當檢查中發現流空效應消失時，則應立刻考慮腦血管疾病的風險因素。常見的風險因素包括了高血壓（35%）、高脂血症（27%）、吸煙（27%）、缺乏運動（27%）、肥胖（18%）、頸動脈狹窄（4%）、房顫（2%）等。從這裡可以看出，高血壓仍然是導致腦血管疾病的最主要風險因素，控制血壓始終作為預防和治療腦血管疾病的重要措施之一。

近年來，CTA在診斷夾層時敏感度及特異度都較高，MRI較DSA也具有一定的優點。高頸段軸位掃描可顯示血管壁斷面，在管腔、血管壁及其周圍的頸部結構之間形成鮮明對比，可直接顯示壁間血腫。其中MRI的特徵性表現為：偏心性狹窄的管腔及其相鄰的半月狀高信號（新月征）。在治療上，溶栓對大部分患者來說僅是初步的治療方法。對於較大的血管，或出現夾層等情況時，尚需採取介入治療或栓體抽吸的方式。此外，如果堵塞血管位於顱外，必要時也可進行直接進行血管打開、剝脫，以期待取得較好的療效。