JOH丨恩替卡韋vs. 替諾福韋，何者改善慢性B肝初治患者預後更加有效？

編者按

慢性乙型肝炎（CHB）患者應用恩替卡韋（ETV）或替諾福韋（TDF）治療，在包括病毒學、生化和組織學應答等方面的短期和中期臨床效果相似。Choi等應用韓國全民健康保險服務（NHIS）資料庫完成的一項研究表明，TDF與ETV相比，可以顯著降低HCC風險、全因死亡或原位肝移植（OLT）率[風險比（HR）分別為0.61和0.77]，然而，基於醫院的驗證隊列研究表明，TDF降低HCC風險的效果僅為臨界顯著性（P=0.04），並未降低全因死亡或OLT率（P=0.44）。因此，ETV和TDF相比，尚不清楚何者用於改善CHB患者預後的效果更佳。

韓國延世大學醫學院Kim等近日在線發表於J Hepatol上的一項大型多中心隊列研究表明，應用ETV和TDF治療相比，在降低CHB初治患者HCC發生風險、死亡或OLT率等總體預後方面的效果相似。

研究方法

2012年1月-2014年12月，該項研究從韓國4家教學醫院連續納入開始應用ETV或TDF作為一線抗病毒藥物治療的CHB初治患者，排除基線時存在HCC或肝硬化失代償以及入選6個月內發生HCC、死亡或OLT等的患者，計算患者發生HCC、死亡或OLT的累積風險，基於年齡、性別、糖尿病、高血壓、代償期肝硬化、HBeAg陽性狀態、總膽紅素、白蛋白和血小板計數，計算傾向性評分（PS），通過1:1的PS匹配分析和治療權重的逆概率（IPTW）分析，平衡兩組間的差異，對ETV和TDF用於阻斷CHB初治患者肝病進展的效果比較。

結果分析

結果，對2897例患者，包括ETV治療組1484例和TDF治療組1413例患者進行最終分析（詳見表1），兩組患者的平均年齡分別為48.2和48.8歲（P=0.138），基線時，HBeAg陽性率分別為51.1%和49.1%（P=0.291），分別有499例（33.6%）和411例（29.1%）為代償期肝硬化（P=0.009），TDF組的平均血小板計數水準較高（173.1×103/μLvs.165.6×103/μL，P=0.004），男性患者的比例較高（64.6%vs.59.9%，P=0.009），平均HBV DNA水準較低（5.4log10 IU/mL vs. 5.7 log10 IU/mL，P<0.001）。

表1、恩替卡韋與替諾福韋酯治療組基線特徵比較

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隨訪期間，整個隊列中的240例（8.3%）患者，包括ETV組138例和TDF組102例患者發生HCC，整個隊列中的72例（2.5%）患者，包括ETV組39例和TDF組33例患者死亡或接受OLT。

1年、3年和5年時，ETV組的累積HCC風險分別為1.0%、4.8%和9.3%，每年HCC發生率為1.92/100人-年，TDF治療組的累積HCC風險分別為1.0%、4.7%和7.7%，每年HCC發生率為1.69/100人-年（P=0.516）（圖1），以ETV組為參照，TDF組的HR為0.917(95%CI：0.705-1.191，P=0.517)。

多變數分析表明，兩組的HCC風險無顯著差異[校正的HR為0.975(95%CI:0.747–1.272)，P=0.852]。

1年、3年和5年時，ETV組的累積死亡或OLT風險分別為0.5%、1.8%和2.6%，每年死亡或OLT風險為0.52/100人-年，TDF治療組的累積死亡或OLT風險分別為0.2%、1.4%和2.5%，每年死亡或OLT風險為0.53/100人-年（P=0.981）（圖1），以ETV組為參照，TDF組的HR為1.006(95%CI：0.628-1.611，P=0.981)。

多變數分析表明，兩組的死亡或OLT風險無顯著差異[校正的HR為1.202(95%CI:0.745–1.939)，P=0.451]。

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圖1、兩組患者的累積HCC（A）、死亡或OLT風險（B）

PS匹配分析包括1278對患者，1年、3年和5年時，ETV組的累積HCC風險分別為1.0%、4.2%和8.7%，TDF組的累積HCC風險分別為1.0%、4.8%和7.9%（P=0.808），以ETV組為參照，TDF組的HR為1.021(95% CI：0.773-1.349，P=0.884)；ETV組的累積死亡或OLT風險分別為0.5%、1.5%和2.2%，TDF組的累積死亡或OLT風險分別為0.2%、1.4%和2.6%（P=0.777）（圖2），以ETV組為參照，TDF組的HR為1.248(95% CI：0.757-2.056，P=0.385)。

IPTW分析表明，1年、3年和5年時，ETV組的累積HCC風險分別為0.9%、4.5%和9.0%，TDF組的累積HCC風險分別為1.0%、5.0%和8.1%（P=0.996），以ETV組為參照，TDF組的HR為0.998(95% CI：0.771-1.293，P=0.988)；ETV組的累積死亡或OLT風險分別為0.5%、1.7%和2.4%，TDF組的累積死亡或OLT風險分別為0.2%、1.6%和2.8%（P=0.303）（圖2），以ETV組為參照，TDF組的HR為1.239(95% CI：0.783-1.962，P=0.360)。

對基線時無肝硬化的患者和代償期肝硬化患者分別進行分析的結果與上述結果保持一致（所有P值均>0.05）。

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圖2、兩組患者累積HCC、死亡或OLT風險的PS匹配分析（A/B）和IPTW分析（C/D）

結論

總之，ETV組和TDF組患者相比，在發生HCC、死亡或OLT等方面的總體預後無顯著差異。通過適宜的抗病毒治療阻斷肝病進展，是非常重要的醫學和社會經濟問題，需要進一步研究，對上述結果進行驗證。

原文鏈接：

Kim SU, Seo YS, Lee HA, et al. A Multi-center Study of Entecavir vs. Tenofovir on Prognosis of Treatment-na?ve Chronic Hepatitis B in the Republic of Korea. J Hepatol. 2019 Apr 5.

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