妊娠期 TSH 升高用不用左甲狀腺素片？

建立妊娠特異性 TSH 參考範圍很有必要：如醫院無條件建立，該怎麼辦？

對於原發性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減），促甲狀腺素（TSH）是診斷和治療的一桿秤。

非妊娠成人的 TSH 參考範圍容易判斷，化驗單已寫得明明白白。但對於孕婦這個特殊群體，卻不能盲從。受胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素 (HCG，與 TSH 相似，具有刺激甲狀腺作用) 增加的影響，妊娠初期 TSH 呈下降趨勢。對於這種生理性變化，常規的 TSH 參考範圍就不靠譜了。所以，建立妊娠特異性的參考範圍很有必要。

當妊娠遭遇 TSH 升高，就可能發生了甲減，由此可能增加妊娠不良結局的風險。如果醫院無條件建立妊娠特異性的參考範圍，如何作出決策？左旋甲狀腺素（L-T4）到底用不用，怎麼用？

縱觀 2017 年美國甲狀腺學會（ATA）《妊娠期和產後甲狀腺疾病的診斷和治療指南》（以下簡稱 2017ATA 指南），以及 2017 年中華醫學會內分泌學分會的《成人甲狀腺功能減退症診治指南》（以下簡稱 2017CSE 指南），也許能找到一些答案。

妊娠期 TSH 升高

此種情況是指在妊娠期發現患者的 TSH 升高，即超過妊娠特異性的 TSH 參考範圍上限，包括臨床甲減和亞臨床甲減。

1. 醫院條件有限，壓根沒有妊娠特異性的 TSH 範圍，怎辦？

2011 年 ATA 首次出了妊娠三期特異的 TSH 參考值，即早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。與當地特妊娠異性的範圍比，ATA 標準可能會「誇大」亞臨床甲減的患病率。

所以，2017ATA 指南認為在沒有前述條件時，可採用類似人群妊娠特異性的 TSH 範圍。啥意思？看看 2012 年 CSE《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》，它已經推薦了國內 3 個部門用不同試劑建立的 4 個中國妊娠婦女特異性參考值。

如果貴部門檢測用的不是這些試劑，好吧，還有更簡單的，乾脆把 4.0 mIU/L 作為參考範圍上限吧，2017ATA 指南就是這麼說的。

這麼一來，診斷妊娠期臨床甲減（TSH↑、FT4↓）和亞臨床甲減（TSH↑、FT4 正常）就容易多了。

2. 那麼，哪些情況需要 L-T4 治療？

（1）臨床甲減：跑不脫，L-T4 必須用；

（2）亞臨床甲減：不管甲狀腺過氧化酶抗體（TPO-Ab）是否為陽性，均使用 L-T4；

（3）TSH 在 2.5 mIU/L～正常範圍上限：TPO-Ab 陽性，考慮 L-T4 治療，TPO-Ab 陰性，不建議 L-T4 治療。

3. L-T4 的起始劑量要看 TSH 的升高程度：

（1）TSH＞2.5 mIU/L 時，50 μg/d 起始；

（2）TSH＞8.0 mIU/L 時，75 μg/d 起始；

（3）TSH＞10.0 mIU/L 時，100 μg/d 起始。

根據設定的 TSH 目標值，快速調整 L-T4 劑量以儘快達標，接下來要說的 TSH 目標值有兩個版本：

①2017ATA 指南說，TSH 要控制在妊娠特異性參考範圍的下半部分，如沒有該範圍，就讓它小於 2.5 mIU/L；

②2017CSE 指南沿用了以前的 TSH 目標值，即妊娠早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。

妊娠前 TSH 升高

此種情況是指計劃妊娠前，患者就確診為原發性臨床甲減或亞臨床甲減。

孕前確診為臨床甲減或亞臨床甲減、使用 L-T4 乾預後，TSH 應該控制在何種水準再妊娠才安全？

2017ATA 和 CSE 指南均推薦：應使 TSH 在正常參考範圍下限～2.5 mIU/L 再妊娠。發現妊娠後，L-T4 劑量應立即增加 20%～30%，或每周額外增加兩天的劑量。妊娠期 TSH 水準的管理可以遵照第一種情況進行。

備孕期的困惑

備孕女性隨時可能進入孕期，身體狀態特殊，但國內外專屬備孕女性的 TSH 範圍還無統一標準，而只能採用一般非妊娠人群正常參考值範圍。

對於備孕期，還常有這樣的困惑：TSH 在 2.5 mIU/L～正常範圍上限（即甲狀腺功能正常）的備孕女性，是否需要依靠 L-T4 將 TSH 降至 2.5 mIU/L 以下再妊娠？

首先明確，「2.5 mIU/L」曾經作為孕早期的 TSH 正常上限，由 2011 年 ATA 基於多項相關研究而提出。2017ATA 指南指出，對於上述人群，僅在 TPO-Ab 陽性且進行輔助生殖技術的情況下可以考慮使用 L-T4 來獲益（弱推薦，低品質證據），除此之外，和 CSE 指南一樣並未作特殊說明。

筆者有幸在一次會上請中國醫科大學附屬第一醫院的單忠艷教授分享了自己的體會：

上述人群如 TPO-Ab 陽性，在進入妊娠期後即可考慮使用 L-T4，不如在孕前積極使用 L-T4，儘早降低風險。

目前如何乾預孕前 TSH 的證據並不充分。用藥，是否導致 L-T4 過度使用？不用藥，是否可能給醫患雙方帶來風險？值得進一步思考。

文末提醒

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參考文獻

1. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid diseases during pregnancy and postpartum. Thyroid, 2011,21:1081-1125.

2. 中華醫學會內分泌學分會. 妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南. 中華內分泌代謝雜誌，2012，25：354-371.

3. Erik K. Alexander, Elizabeth N. Pearce, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association For the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.Thyroid, 2017,27:315-388.

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5. Li C, Shan Z, Mao , et al. Assessment of thyroid function during first-trimester pregnancy: what is the rational upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant women? J Clin Endocrinol Metab. 2014,99:73-9.