直接抗病毒藥物時代，C肝治療提出了新挑戰！

隨著「精準醫療」被寫入《健康中國2030規劃綱要》，個體化治療這一理念得到了更為密切的關注。如何在C肝治療中貫徹精準治療理念？聽聽專家怎麼說。

來源丨醫學界消化肝病頻道

根據流行病學數據，我國約有1000萬C肝病毒（HCV）感染者，慢性C肝是一項重大的公共衛生問題，DAA是現階段全球C肝治療的主流方案。

擇必達（艾爾巴韋格拉瑞韋片固定劑量復方製劑，Zepatier）作為我國首個抗C肝復方DAA製劑，已於2018年4月28日獲國家藥品監督管理局上市批準，適用於治療基因1、4型慢性C肝的成年患者。在6月30日於北京成功召開的Zepatier中國上市會後，《醫學界》記者有幸採訪到了第四軍醫大學唐都醫院傳染科副主任孫永濤教授，孫教授就DAA時代C肝精準治療策略的制定發表了自己獨到的見解。

孫永濤教授採訪影片

持更有力的武器，面對更高要求的挑戰

從單一干擾素到干擾素聯合利巴韋林，再到長效干擾素的治療策略，C肝的早期治療之路漫長而曲折。雖然現階段DAA憑藉其顯著的療效、良好的安全性以及較短的療程等優勢，大大提高了C肝的治癒率，並有效控制了疾病的傳播，但這不意味著臨床醫生可以因此放鬆警惕，因為治療方案的成功，還取決於治療前對患者個體情況的綜合評估和藥物的合理選擇。

孫教授在採訪中指出，「對病人來說，DAA的治療簡單方便，但DAA也對臨床醫生提出了更高的要求，即需要醫生利用現代的分子生物學檢測手段，結合患者的個體情況和自身臨床經驗，進行詳細評估，制定精準治療方案。」

因此，只有精準的治療方案，才能確保肝病患者得到更好的抗病毒治療，在提高患者生活品質的同時節省不必要的開支，產生一定的公共衛生經濟學價值。

4個「重視」，助力精準治療落在實處

精準治療方案的制定並非紙上談兵。在訪談中，孫教授也結合自己的經驗分享了心得，並認為臨床醫生至少需要做到以下4個「重視」，才可較完善地提高治療水準、幫助C肝患者擺脫疾病困擾：

1、重視治療前HCV基因分型檢測

即使在泛基因型藥物廣泛使用的美國和歐洲，也非常重視治療前HCV基因型的檢測。2018 歐洲肝臟研究學會（EASL）指南提出，治療前必須檢測HCV基因型及基因1型的亞型，2017 美國肝病研究學會（AASLD）指南也推薦在HCV抗病毒治療開始前優先進行HCV基因型和亞型檢測，我國C肝指南（2015年版）也做出了一致的推薦。

只有在治療前進行HCV基因分型檢測，才能夠幫助臨床醫生進一步了解患者的疾病特徵，便於DAA治療策略的制定，把關注的重點落實在DAA在患者所感染基因型的治療上，關注其個體化的治療方案與療效。

2、重視藥物間的毒副反應

據孫教授介紹，目前臨床上接觸到的C肝患者，多為多項「疑難雜症」並存的「難治」患者，往往合併感染HIV、慢性腎臟疾病、遺傳性血液病或存在質子泵抑製劑、胺碘酮等藥物治療史，此時C肝治療藥物的選擇就需要慎之又慎，應優選藥物相互作用少、安全性良好的DAA。

3、重視患者肝纖維化程度和既往治療史

既往接受過治療的患者，往往干擾時間較長、肝纖維化的程度較嚴重、肝硬化發生的比例也較高，此時，含DAA的方案適用於長效干擾素治療後複發或是對長效干擾素應答不佳的患者。「留下的都是難啃的『硬骨頭』，一定要引起臨床醫生的足夠重視。」孫教授如是說。

4、重視患者的依從性

孫教授認為，在C肝抗病毒治療的過程中，維持患者良好的依從性，有時甚至比選擇正確的治療方案還要重要。因此，複雜的服藥方式如多次、多葯服用，往往不利於患者依從性的維持，尤其在農村地區還可能造成錯服、漏服事件的發生。相應的，若能將多種藥物成分包含在復方單片製劑中，這樣不僅能夠確保療效，還能為患者提供更簡便、依從性更好的治療方案。

對醫生的好消息，對患者的福音書

作為我國首個抗C肝復方DAA製劑的Zepatier，已將上述4個「重視」有針對性地一一突破。

立足療效與安全性，Zepatier一日一片全口服的服藥方式也可極大地保證患者的依從性，默沙東公司甚至作出承諾，為用藥患者免費提供基因型檢測，致力於C肝個體化精準治療落地臨床實踐，幫助更多患者。

「我認為，Zepatier不僅能夠使我國絕大多數的基因1b型患者得到良好的臨床治療，還能使更多的特殊人群從中獲益。我們非常期待更多的慢性C肝患者能夠得到更好的抗病毒治療，擺脫疾病困擾。」孫教授對Zepatier寄予厚望。相信隨著Zepatier在我國的上市應用，我國C肝的個體化精準治療水準將顯著提高，助力世界衛生組織制定的2030年消滅C肝目標的早日達成。

孫永濤，主任醫師、教授、博士生導師。國家重點學科、全軍感染病診療中心、空軍軍醫大學唐都醫院傳染病教研室主任。中華醫學會熱帶病與寄生蟲分會副主任委員、國家疾病預防控制專家委員會委員、中國醫師協會感染病醫師分會常委、全軍感染病專業技術委員會副主任委員、中央軍委保健專家、紐約大學醫學院客座教授、擔任Current HIV Research · P l o s ONE · AIDS Researchand Human Retrovirus AIDS/中文版和中華肝臟病雜誌等10餘種國內外專業雜誌副主編、編委和審稿人。

參考文獻：

[1] Zeuzem S, Ghalib R, Reddy KR, et al. Grazoprevir-elbasvir combination therapy for treatment-naive cirrhotic and noncirrhotic patients with chronic hepatitis C virus genotype 1, 4, or 6 Infection: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015;163(1):1–13.

[2] Abstractsof The International Liver CongressTM 2018-53rd annual meeting of the EuropeanAssociation for the Study of the Liver April 11–15,2018, Paris, France，JOURNAL OF HEPATOLOGY，VOLUME 68, SUPPLEMENT 1, PAGES S270.