什麼樣的肺結節最危險？

近年來，胸部CT在體檢中的應用越來越普遍，很多人在做完CT後被告知：肺上長了結節。這個結果令人們不安，他們甚至覺得「肺結節=肺癌=毀了我的後半生」。

我們今天從醫學影像學的角度，給大家講講什麼是肺結節，發現肺結節該怎麼辦？也說說它是不是肺癌，或會不會發展為肺癌。

1小結節和大結節怎麼劃分

在醫學上，「結節」是一種對形態的描述。通常，肺內看起來像圓形且直徑小於30毫米的病灶都稱為「結節」。

按照CT圖像上結節密度的不同，結節分為實性結節和亞實性結節，而亞實性結節又分為部分實性結節和磨玻璃密度結節。簡單來說，實性結節是指看起來和人體軟組織密度相似的病灶；磨玻璃密度結節是指肺內模糊的、半透明的結節影；而部分實性結節是指其內既有模糊的部分又有較高密度部分的病灶。

病灶直徑大於或等於10毫米的稱為大結節。肺大結節的成因和肺小結節的成因基本類似，但在危險度和重視程度上，肺大結節普遍比肺小結節的程度要高。有的需要根據結節表現的形態特點，並結合患者有無癥狀，以及其他的檢驗指標決定是否進行乾預。

病灶直徑小於10毫米的稱為小結節。目前肺小結節檢出率的增多，其實與CT檢查的普及有關。據統計，每500個人進行胸部體檢有10個被發現有肺結節，而這其中約90%的人沒有任何臨床表現。

2小結節有時因「發炎」造成

我們來重點說說CT檢查中出現最多，危害「難辨」的肺小結節。

肺小結節在人體內出現的原因大致分為三種：炎性疾病、先天性疾病和腫瘤。

炎性疾病就是通常所說的「發炎了」。「發炎」可以是由灰塵、細菌、真菌等感染引起，也可以是因為自身免疫問題引起。炎症吸收以後就可能遺留一些類似於皮膚瘢痕的肺纖維條索、肺結節等。

先天性疾病也可呈現出結節樣的表現，比如血管畸形的時候，小血管盤繞、扭曲，一旦被CT掃及，就可能表現為在肺內較高密度的結節樣病灶。

至於腫瘤，可分為良性腫瘤、癌前病變和肺癌，其中癌前病變是指繼續發展下去具有癌變可能的一些病變。

從肺小結節的成因上來看就能明白：小結節與肺癌畫不了等號。肺癌的確診需要病理學診斷，也就是說要從微觀角度，從小小的細胞身上看是不是惡性的；而影像檢查只是從形態上看，是宏觀的角度，並不能確定肺小結節的性質。

3結節像花朵或是癌症高危徵象

一般來講，醫生會結合CT徵象具體分析結節危險性的高低。對於實性結節，直徑小於5毫米的實性結節為低危結節；直徑介於5毫米至15毫米且無明顯惡性CT徵象的結節為中危結節；直徑大於15毫米或直徑在8毫米至15毫米之間，看起來「不乖的」，比如像花朵一樣長了小花瓣(醫學上稱之為「分葉」)、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉(主要是由於肺癌間質中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉)等惡性CT徵象的結節，為肺癌高危結節。注意，良惡性結節都可以牽拉胸膜，這需要由影像科醫生根據經驗加以區分。

在實性結節、部分實性結節和磨玻璃密度結節中，部分實性結節的惡性概率是最高的，因此其肺癌風險度評價標準也不同。

部分實性結節的肺癌風險度評價標準是以直徑8毫米為界，大於者為高危結節，小於或等於者為中危結節。而肺純磨玻璃密度結節直徑大於5毫米者為中危，小於者為低危。

為何部分實性結節的惡性概率最高？這是與腫瘤細胞的數量息息相關的。當腫瘤細胞較少時，腫瘤細胞多沿貼附於肺泡壁生長，肺泡含氣量略減少，表現為磨玻璃結節；隨著腫瘤細胞增多，部分腫瘤細胞脫落於肺泡腔內，肺泡的含氣量相應減少，表現為實性結節。

4結節增大或建議手術

CT檢查發現肺小結節後需要綜合分析，最好是多學科會診(MDT)，以決定下一步應該採取的處理措施。

醫生不僅需要考慮肺小結節的危險評分，還要考慮患者是否具有高危因素。依據2017年肺癌國際指南，需要把年齡、性別、吸煙史、種族、有肺癌病史和家族史，以及致癌物暴露史等因素綜合考慮。

直徑小於6毫米的單個或多個結節低風險者，無需隨訪複查。對於高危人群，實性結節12個月後複查CT，部分實性結節3-6個月複查，如無變化可每隔2-4年隨訪一次。直徑為6-8mm的實性結節可6-8個月複查CT，18-24個月再複查CT；部分實性結節3-6個月複查CT；磨玻璃結節可6-12個月複查CT。如結節增大、產生實性成分或實性成分增大且持續存在，建議手術。

有些高危徵象評分很高的結節，即使無變化或變化不大，可能也需要手術切除。

診斷肺癌不是一個簡單的過程，單純一個科室已經不能完成這項任務。結合結節特徵及肺部疾病背景，如肺氣腫、肺纖維化，高危徵象評分高的病例多數都需要多學科會診。高危徵象評分很高的結節、經過多學科會診後認為應當乾預的，才會手術切除或消融治療。如果是感染形成的結節，就要根據病原菌的不同分別應用藥物治療。

總之，CT檢查發現肺部結節後，要遵從醫囑，根據結節的性質和危險性及時採取乾預措施，並定期隨訪。