最棘手的病例：帶狀皰疹多面說

治療最棘手的一例帶狀皰疹

一天，心血管內科主任邀我去會診。病人81歲，以胸前區疼痛月余為主訴入院，入院前曾在二級醫院以「心絞痛」為診斷治療十餘天，不見好轉，疼痛劇烈時，肌注杜冷丁以求緩解。轉入我院後，按冠心病、心絞痛，治療三天，疼痛仍不減，檢查發現胸前區有紅色疹塊，診斷為帶狀庖疹。由於疼痛位於胸前區，病人處於高齡，所以，劇痛因何而起便成了會診的主要目的。

從理論上說，心絞痛與帶狀皰疹疼痛很容易區分：

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位於胸骨後部，可放射至心前區與左上肢，常發生於勞動或情緒激動時，每次發作3～5分鐘，可數日一次，也可一日數次，休息或用硝酸酯製劑後消失。本病多見於男性，多數病人在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨氣象、急性循環衰竭等為常見的誘因。

典型心絞痛發作

典型心絞痛發作是突然發生的位於胸骨體上段或中段之後的壓榨性、悶脹性疼痛，亦可能波及大部分心前區，可放射至左肩、左上肢前內側，達無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，往往迫使病人立即停止活動，較重者還有出汗癥狀。疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘；休息或含服硝酸甘油片，在1～2分鐘內（很少超過5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動（發怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時誘發。

不典型的心絞痛

不典型的心絞痛的疼痛可位於胸骨下段、左心前區或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或僅有左前胸不適發悶感。

而此例病人，男性，81歲，疼痛部位在胸前區，劇烈疼痛，病人所描述的究竟是壓榨性疼痛，還是針刺樣、燒灼樣疼痛，很難鑒別。而且也有少數心絞痛病人的疼痛為燒灼感，所以很難排除心絞痛。特別是自發性心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關係，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續時間一般較長，程度較重，可在無任何明顯誘因下發生，且不易為硝酸甘油所緩解。對臥位型心絞痛，硝酸甘油也可能無效。

雖然帶狀皰疹的診斷是明確的，並且劇痛就是來自帶狀皰疹，但是，卻難以完全排除心絞痛的診斷，為了慎重，始終沒有排除病人的心絞痛診斷。這樣，帶狀皰疹的三步治療，很難如法進行。因為在心前區叩刺梅花針和拔火罐非但病人不一定接受，心血管內科的醫師們，恐怕也難接受，此時，病人、家屬、醫生沒有人承擔萬一引發心絞痛的風險，而且病人對麻醉止痛藥已經有所依賴，疼痛發作時，就要求打止痛針。

所以，我在和病人家屬談了我的治療方案和擔憂後，病人家屬沒有堅持要求治療的意思，三步治療只好作罷，最終，隻辨證調處了中藥方，綜合治療，服藥後，隨訪也有小效，但終非理想效果。這是我印象較深，治療最棘手的一例帶狀皰疹。

這一例也揭示了治療程序中的一些問題，任何事物，有利就有弊，有治療效果也有治療風險，多一層考慮，風險的面就大一層，多一人參與，不同的意見就多一層，所以，顧慮越多，參與意見的人越多，治療方案就越趨於折中的保險，越附隨於公認的治療方案。在治療風險降低的同時，治療效果也會大打折扣。

門診病人，只要門診醫師和患者雙方意見一致，治療方案即可實施。而會診的住院病人，還必須有住院醫師的同意，因為住院醫師要對管床病人負責，所以，在對會診醫師專業的了解有局限性時，更容易接受無風險治療，擱置風險性治療，真有必要冒風險治療時，管床醫師也會提出轉科意見，以避開對風險的責任，所以，會診的治療方案，更易採取安全的折中方案。

國家中醫藥管理局 主管

中國中醫科學院中藥研究所 主辦

中醫藥知識 健康養生資訊

打開今日頭條，查看更多圖片

零售價：RMB16元

郵發代號：82-654

文章版權歸《家庭中醫藥》雜誌所有，轉載、摘錄請註明出處。部分圖片源自網路，版權歸原作者所有。

所載方葯請在醫師指導下使用。

本文作者：馬獻軍

本文編輯：桔梗

投稿郵箱：[email protected]