肺有結節，心有千結——六大方面解讀《肺結節診治中國專家共識（2018版）》

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來源丨呼吸界

編前語

近期，《中華結核和呼吸雜誌》發布了肺結節診治中國專家共識（2018年版），引起了眾多同行的一致關注，小編的朋友圈幾乎被刷屏，為此特邀中國肺癌防治聯盟專家組成員、新版共識第一執筆人張曉菊教授對此進行解讀，與大家分享。

支氣管肺癌（簡稱肺癌）是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數達 140 萬，佔所有惡性腫瘤死亡人數的 18%。預計中國到 2025 年每年新發肺癌患者將達到 100 萬，目前約 75% 的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率僅約為15.6%。提高肺癌生存率的唯一途徑是埠前移，即早發現、早診斷和早治療，如何篩查肺部結節？如何精準地進行良惡性分類及早期診斷？是肺癌防治所需解決的重大問題。

在不同國家，甚至同一國家的不同地區肺癌的發生率均不相同，根據我國肺癌發病特點及危險因素的不同，中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌聯盟討論制定推出了中國肺結節診治共識，其目的為建立科學和規範的肺結節評估隨訪策略，提高良惡性鑒別的精準水準，使惡性肺結節患者儘早獲得治療，同時避免良性肺結節患者接受過度治療。

本文針對2018版肺結節診治中國專家共識，主要就以下6個方面進行解讀。

明確規範需要篩查評估管理的肺結節定義，進一步細化肺結節分類，並引入肺結節分級診療的概念

肺結節定義

影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。

肺結節大小分類

肺結節中直徑<5 mm者定義為微小結節；直徑為5~10 mm者定義為小結節。

肺結節密度分類

分為實性肺結節和亞實性肺結節，亞實性肺結節又可分為部分實性結節（PSN）和純磨玻璃結節（pGGN）。

本次共識更新引入了肺結節分級診療的概念，根據肺結節的直徑大小進行分級診療，最大限度的優化醫療資源配置格局，提高現有醫療資源配置使用效率。

定義為年齡≥40歲，且具有以下任一危險因素者：

1）吸煙≥400年支（或20包年），或曾經吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時間<15年；

2）有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

3）合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；

4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

本次共識更新參考了美國NCCN肺癌篩查指南^[1]、美國ACCP臨床指南^[2]及低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識^[3]。我們可以通過年齡、吸煙史、職業暴露史、肺部疾病史、自身腫瘤史、家族肺癌史等，初步識別肺癌的高危人群，針對這一高危人群尤其需要積極低劑量胸部CT、相對敏感的腫瘤標誌物等相關檢查，早期診斷或納入科學的隨訪，最大限度的減少肺癌給患者帶來的危害。

支氣管鏡以及相關新技術檢查在肺結節診斷中的應用

氣管鏡檢查

（1）常規氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經氣管肺活檢（transbronchiallung biopsy，TBLB）及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。

（2）自熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年來發展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜的惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。

（3）支氣管內超聲引導下肺活檢術（EBUS-TBLB）採用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，並在支氣管超聲引導下行肺活檢術（EBUS-TBLB），較傳統TBLB技術上定位更精確，可以進一步提高外周肺結節活檢陽性率。

（4）導航氣管鏡，包括電磁導航氣管鏡，利用薄層高分辨CT影像重建三維影像並規劃路徑，由醫生確定最佳路徑，通過氣管路徑的實時導引達到或接近目標肺組織。目前常採用可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。

共識中指出肺外周結節因其位置靠邊緣、病灶較小，容易成為診斷的「盲點」，導航氣管鏡的出現，在保障患者安全性的同時，大大的提高了對肺外周結節的診斷陽性率。一項系統回顧分析結果顯示^[4]，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術對於周圍型肺部病變的總體診斷率為70%；其中≤20mm 病灶的診斷率為61%，>20 mm 病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結果顯示，EBUS聯合ENB 對肺結節的診斷率達到82.5%^[5]

進一步規範肺結節的評估手段及內容

肺結節的評估手段通常包括包括臨床資訊、影像學、腫瘤標誌物、功能顯像、非手術和手術活檢。

年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸等臨床資訊，可為肺結節良惡性評估提供重要參考意見。

與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關於肺結節位置、大小、形態、密度、邊緣及內部特徵等資訊；更新的共識中建議設定了低劑量CT檢查的參數和掃描的範圍，這樣也避免分級診療中多次的CT影像檢查。

更新的共識中推薦胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）、神經特異性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）等作為輔助肺結節診斷和鑒別診斷，同時也提出如果在隨訪階段發現上述腫瘤標誌物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。

對於功能成像的意義，共識建議直徑>8 mm的不能定性的實性肺結節採用正電子發射電腦斷層顯像-電腦斷層掃描（PET-CT）以區分良性或惡性；當SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。

在臨床工作中，對肺結節影像學形態特徵的診斷與鑒別診斷尤為重要。我們可以從「外觀」和「內涵」兩個角度（包括結節大小、形態、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特徵）提取肺結節影像學特徵，聯合肺癌風險預測模型，對肺結節的良惡性進行初步的判斷。對在活檢之前根據臨床資訊和影像學特徵評估臨床惡性腫瘤的概率具有重要意義，有助於選擇合適的後續檢查方法和隨訪模式。

強調隨訪觀察肺結節的外部結構和內部特徵，進一步細化肺結節的隨訪策略

定期隨訪比較肺結節的外部結構和內部特徵，對肺結節的良惡性鑒別診斷具有重要意義，建議在軟體協助閱讀的條件下觀察。

隨訪中肺結節有如下變化者多考慮為良性：

（1）短期內病灶外部特徵變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；

（2）密度均勻或變淡；

（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；

（4）病灶迅速變大，倍增時間<15d；

（5）實性結節病灶2年以上仍然穩定，但這一特徵並不適用於GGN，因原位腺癌（AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩定。所以這裡定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。

隨訪中肺結節有如下變化者多考慮為惡性：

（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規律；

（2）病灶穩定或增大，並出現實性成分；

（3）病灶縮小，但出現實性成分或其中實性成分增加；

（4）血管生成符合惡性肺結節規律；

（5）出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。

在肺結節的隨訪過程中，最為困難的是能否對肺結節影像學的變化做出準確的判斷。 特別需要注意的是GGN的隨訪，當結節自身增大、與周圍血管聯通、出現新的實性成分，或已存在實性成分增大，應停止隨訪，建議做行外科手術治療。同時在隨訪過程中也應該注意CT值的變化，研究結果顯示， 每當病灶CT值增加100HU時，腫瘤的體積增加10%^[6]。

（1）隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數、影像顯示、重建方法和測量方法一致；

（2）建議在軟體協助閱讀的條件下觀察。

隨著低劑量CT篩查的推廣，亞實性肺結節發現的比例在逐漸增加，本次《共識》的更新，較上一版本更加細化了亞實性肺結節的管理策略。值得我們注意的是，尤其是對於年齡相對年輕的患者，亞實性肺結節可長時期內惰性進展，在壽命期內可潛在地發展為侵襲性肺癌。亞實性肺結節的實性成分和大小與惡性結節的轉移和複發的風險相關，若情況允許，有結節或結節實性成分增長的影像學證據一般足以作為外科治療的指征^[7]

直徑8~30mm實性肺結節的臨床管理流程

直徑≤8mm實性肺結節的臨床管理流程

亞實性肺結節的臨床管理流程

進一步豐富肺結節的管理模式-物聯網醫學

共識中指出物聯網醫學技術除了運用多種診斷技術，包括影片、電話和網路鏈接，推動肺結節的早期發現和及時乾預外，還可作為特殊遠程放射和會診技術，利於改善偏遠地區的衛生保健服務並提升當地專業水準。如有必要，具備網路醫療技術能力的醫院應該考慮應用遠程醫療網路系統、資訊挖掘和監控功能協助同質化管理，協助多學科專家會診和隨訪。

物聯網技術在肺結節管理和評估中的應用主要有3個步驟：

採集資訊

物聯網醫學技術可方便地採集和輸入鑒別診斷相關資訊，通過終端設備直接將病情和病歷等發送給其主治的專科醫生，為鑒別診斷提供重要參考意見。

資訊深度挖掘

低劑量CT檢查時描述肺結節的影像學特徵，對於隨訪者，可以通過電腦輔助系統與歷史影像學資料比較，若結節無明顯變化，註明病灶穩定時間；若結節有變化，則註明目前結節數量、大小、密度等與基線特徵。

協助管理

與常規管理比較，物聯網技術輔助評估與管理具有以下優勢：

1）深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結節內部結構、評估血管及其生長狀態；

2）自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；

3）自動計算體積倍增時間。

我國肺癌發病率和死亡率高，埠前移，合理評估管理肺結節，需要制定嚴謹科學的專家共識，2018版肺結節診治中國專家共識廣泛聽取多學科專家的意見和參考《肺結節評估：亞洲臨床實踐指南》以及其他學科共識或指南，較全面闡述了肺結節定義、分類、評估方法、診斷要點、以及物聯網技術輔助評估與管理技術，既適合中國的分級診療模式，又同時安全有效地診斷和鑒別診斷肺結節，值得廣泛推廣和進行精準管理。

參考文獻

[1] Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL,et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2017,15(4):504-535.DOI:10.6004/jnccn.2017. 0050.

[2] Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer?Diagnosis and Management of Lung Cancer.3rd ed.American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e93S-e120S. DOI:10.1378/chest.12-2351.

[3] 中華醫學會放射學會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識[J].中華放射性雜誌，2015,49(5):328-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015. 05.003.

[4] Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-Analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J].Chest, 2012, 142(2): 385-393. DOI: https://DOI. org / 10.1378 /chest.11-1764.

[5] Sun J, Xie F, Zheng X, et al. Learning curve of electromagnetic navigation bronchoscopy for diagnosing peripheral pulmonary nodules in a single institution[J]. Translational Cancer Research, 2017,6(3):541-551.DOI:10.21037/tcr.2017.05.39.

[6] Zhang Lijuan,Yankelevitz David F,Carter Darryl et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlation.[J] .Radiology, 2012, 263: 279-86.

[7] Infante Maurizio,A conservative approach for subsolid lung nodules: is it safe enough?[J] .Eur. Respir. J., 2015, 45: 592-5.

張曉菊教授

河南省人民醫院呼吸與危重症醫學科，科主任，博士生導師，享受河南省政府特殊津貼，全國優秀中青年呼吸醫師獎，美國加州大學舊金山分校（UCSF）博士後，中華醫學會呼吸病學分會青年委員，中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組委員，中國醫師協會呼吸醫師分會委員等。