- 特邀專家：莫志碩，中山大學附屬第三醫院感染科主治醫師
慢性乙型肝炎的治療，目前世界公認最有效的手段就是抗病毒治療，就是俗話所說的，治病根。
對付B肝病毒藥物分兩類，一類是口服核苷（酸）類似物（NAs），另一類是干擾素。其中，NAs是最常用的藥物。
然而，儘管NAs藥效強大，安全可靠，在使用過程當中，仍然要定期複查。
在定期複查時，部分病人出現原本控制良好的B肝病毒（HBV-DNA）出現再次升高。
這種情況就一定意味著藥物無效了嗎？
其實，HBV-DNA再次升高的原因，不能一概而論，臨床上需要考慮多種情況，下面小羔羊聊聊幾點自己的看法。
1、實驗差錯
對於臨床檢查結果，小羔羊的態度一直都是——不能不信、也不能盡信。
當檢測結果與臨床不符時，首先需要考慮的是檢測結果是否可信。
或許有人會問，儀器檢查還會有錯？
嘻嘻，這種事還真是不少見。
最近就遇到一件烏龍事情——
一位醫護人員，既往檢查兩對半都是2/4/5陽性，而且有高滴度的抗體。
按理來說，如果不是特殊情況（例如長時間大量使用免疫抑製劑等），是可以高枕無憂的。
不過呢，他某天再次檢查，竟然發現自己變成「小三陽」了（1/4/5陽性）。
了解到情況後，我第一時間給出自己的愚見，並等待進一步的驗證。
戲劇性的事情發生了，複查結果出來，又變回2/4/5陽性！
有可能真的這樣嗎？
有的，唯一的解釋就是檢驗結果出問題。
在臨床工作當中，HBV-DNA的檢測也有這種情況。
如果考慮是檢測結果問題該怎麼辦？
很簡單，再來一次就好。
能夠換一種檢測方法來複查就更放心（防止某一批次試劑品質問題）。
2、依從性不佳
NAs治療過程中，出現HBV-DNA再次升高，必須考慮依從性問題。
什麼叫做依從性？就是能否規範地執行醫生的治療意見。
在門診上班的時候偶然見到這種情況——
醫生：半年沒來，在其他地方就診嗎？
病人：沒有啊，隻來這裡。
醫生：隻開一個月的藥用了半年？
病人：是的，我改成隔天服藥一次，發現沒什麼問題，後面改成三天一次，現在是一周一次。 醫生：……
這種患者久病成「醫」的現象不少見，作為醫生，有時候也是很無語。
每種藥物維持有效濃度的時間間隔不一，由一天5次到一周1次的用法都有。
隨意改變用藥間隔，導致有效濃度不足，也就無法控制好病情。
3、服藥方式不正確
規律服藥，是否就萬事大吉了？也不是的。
有時候飲食就會影響藥物，因此，部分藥物對飲食有要求：有的要求餐前，有的要求餐後，有的要求空腹，有的要求睡前。
NAs藥物中，比如博路定這個藥物就對飲食有要求：服藥前後2小時不能進食。
遇到療效不佳的病人時，必須詢問此情況，得到的答覆也是千奇百怪的——
是嗎？我不知道哦。
我是空腹吃的啊，不過吃完葯就吃早餐。 我沒吃飯啊，就是吃水果。
4、假藥
說到假藥這個話題，也許大家都心中有數，這是我們不能不去面對的。
我國假藥市場非常大，以前聽過美國之聲關於全球假藥的報導，提到大部分假藥產自中國。
曾經有門診病人告訴我，他之前在外面小藥店買葯吃，病毒反彈了，吃回咱們醫院開的葯，指標又恢復正常。
只要撞上病人用藥效果不好，我都會問一句：你的葯，哪裡買的？
5、耐葯
耐葯的問題，是臨床上導致病毒反彈的重要原因，需要充分考慮患者因素、藥物因素、病毒因素等方面。
這裡再貼一次藥物耐葯的圖——
大家可以看到，不同藥物的耐葯發生率區別還是挺大的。
目前我國推薦的一線用藥是ETV和TDF，重要的原因就是兩者耐葯率極低。
在初次選擇抗病毒藥物或者出現耐葯後調整方案時，必須顧問專業的意見，不能隨意更換。
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