7月28日將迎來第九個世界肝炎日,普及肝炎知識,提高大眾對於肝炎的正確認識是設立肝炎日的目的之一。
作為婦女之友的淼哥特藉此機會想和各位孕產婦或者準孕媽聊一聊肝炎與妊娠的一些事兒。
導致肝炎發生的病因有很多,但最常見的病因是感染了肝炎病毒,其中以乙型肝炎病毒最常見,所以今天著重要講的是乙型病毒性肝炎與妊娠之間的一些事兒。
首先讓我們來認識一下引起病毒性肝炎的家族成員,按照導致肝炎的病毒系列不同,目前被公認的病毒性肝炎可分為:甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎,簡稱甲、乙、丙、丁、戊肝。
淼哥不是肝病專家,在這就簡單地講一下大家比較關注的問題:病毒性肝炎通過什麼傳播途徑感染健康人的?
甲型肝炎病毒 (HAV)
傳播途徑:糞-口途徑為主,千萬不要理解為「吃shi」。糞-口途徑指的是病毒隨糞便排出體外,汙染水源、食物(如水產品)等之後,通過飲食進入腸道,最終到感染肝臟。
懷孕時病毒一般不能通過胎盤感染胎兒,而在分娩時可能因接觸母體血液、羊水或者胎糞汙染引起新生兒的感染。
乙型肝炎病毒(HBV)
傳播途徑:主要有血液傳播、體液傳播(唾液、精液等)、母嬰傳播。講到血液傳播,除了常見的輸入患者的血製品外,一些B肝患者使用的醫療器械未消毒,在接下的有創操作中也是有可能通過血液傳播的。而生活中共用牙刷、剃鬚刀、修眉刀等也是有潛在血液傳播風險的。
丙型病毒性肝炎(HCV)
傳播途徑:它和B肝類似,主要是通過血液傳播、體液傳播、母嬰傳播。母嬰垂直傳播只有在母體血清中病毒載量很高時才會發生,發生率為4%~7%。目前C肝患病人數有增多的趨勢,部分地區主要是因為靜脈葯癮患者共用注射針頭導致的傳播。
丁型病毒性肝炎(HDV)
傳播途徑:丁型肝炎更像是乙型肝炎的寄生蟲,多發生在已經感染B肝的患者身上,所以傳播途徑也和乙型感染類似。
戊型肝炎病毒 (HEV)
傳播途徑:與A肝類似,主要通過糞-口途徑傳播。
乙型病毒性肝炎是病毒性肝炎中最常見的,全球大約有3.5億的B肝病毒攜帶者,我國就有約9300多萬,並且其中約1/3是通過母嬰傳播導致的。
媽媽的B肝病毒是如何傳給寶寶的?
1、宮內感染:HBV是通過胎盤屏障進入胎兒體內引起胎兒宮內感染,這種情況的發生率約佔新生兒感染的10%,且 在血清HBV DNA水準較高時容易發生。
2、產時傳播:主要是分娩時的新生兒接觸或者吞入含有HBV的血液、羊水或者分泌物導致感染,這類情況的發生率約佔80%,並且選擇剖宮產並不能降低新生兒感染B肝的風險。
3、產後傳播:出生後的新生兒在母乳餵養或其它密切的生活接觸中感染B肝病毒,這種情況的發生率也約為10%。
懷孕前的準備
建議所有育齡期婦女在懷孕前完善B肝「兩對半」的篩查,在孕前做好防治工作。
一、對於B肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性(+)的女性
1、若肝功能正常、血清中HBV DNA水準低、超聲檢查肝臟無明顯改變,是可以備孕妊娠的;
2、若檢查發現達到治療標準的女性朋友,需要利用藥物治療改善肝炎情況,待肝功能正常後再懷孕。
常用的藥物有干擾素和核苷類藥物。
對於使用干擾素治療的女性,因干擾素有抑製胎兒發育的作用,建議在肝功能正常後停葯6個月再懷孕,而使用核苷酸類藥物最好使用替諾福韋、替比夫定這些對妊娠較為安全的藥物。
二、對於B肝病毒表面抗原(HBsAg)陰性(-)的女性
對於HBsAg的女性是可以備孕的,若血清中B肝病毒表面抗體(HBsAb)也是陰性或HBsAb血清中水準低亦或者丈夫、家庭其他成員是HBV感染者,也可以選擇在孕前接種B肝疫苗,這樣體內產生高水準的HBsAb,可以對母體起保護作用,並且B肝疫苗在妊娠前後及哺乳期注射都是非常安全的。
用藥期間的意外懷孕
如果需要藥物治療的女性,原則上在治療期間需嚴格避孕,但用藥期間意外懷孕怎麼辦?
1、因干擾素對於胎兒的發育有抑製作用,所以在使用干擾素治療期間意外懷孕的,需充分告知相關風險,建議終止妊娠。
2、而若是口服替諾福韋或者替比夫定的藥物的女性,這些藥物屬於妊娠期B類藥物,妊娠中晚期對胎兒無明顯影響,目前的臨床例子中也有服藥期間意外懷孕,但胎兒發育無明顯異常。
所以,需充分告知產婦及家屬風險,可以繼續妊娠,並密切觀測。
B肝孕媽妊娠期間的管理
妊娠期間會加重肝臟的負荷,感染HBV的孕婦在妊娠期間定期複查肝功能、血清HBV DNA水準和肝臟超聲情況。
且對於妊娠期間是否採用抗病毒藥物治療是一件非常專業的事情,需產科、感染科或消化內科醫生根據孕媽情況綜合判定。
並特別注重肝功能檢查中的丙氨酸轉氨酶(ALT)水準的情況判定肝炎病情。簡單地來講:
①對於肝功能正常或輕度異常(ALT輕度升高,小於正常值上限的2倍),且其他指標無明細異常者,可不需要用藥;
②而ALT顯著異常(大於正常值上限的5倍)或診斷為肝硬化的,建議立即抗病毒治療,藥物選擇上述兩種較為安全的核苷類藥物。
③對於2倍正常上限≤ALT≤5倍正常值上限,可嚴密觀察至24周,動態監測ALT水準,降至2倍以下不需用藥,保持在2~5倍之間或大於5倍正常值上限,應抗病毒治療。
我國的指南指出:對於血清中HBV DNA水準>2x10^6KU/L的孕婦,即使ALT正常,也建議在28~32周開始抗病毒治療直至分娩,以降低病毒載量,預防宮內感染。
分娩後複測HBV DNA情況,並根據肝功能情況決定是否產後停葯或繼續治療。
產後的注意事項
對於HBsAg(+)陽性的孕媽
①產後新生兒都必須注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),對於足月兒,也應按照0、1、6個月接種程序完成B肝疫苗的接種,並在產後7~12個月後隨訪。
②而對於早產兒,出生的12小時內注射一次HBIG,3~4周後再重複注射一次,並按照出生24小時內、3~4周、2~3個月、6~7個月接種四針B肝疫苗,且寶寶要在完成接種後半年內隨訪。
③因為可能存在宮內感染或免疫失敗等因素存在,HBsAg陽性的孕媽生出的寶寶中在接種完HNIG和B肝疫苗後,仍有10%~15%的新生兒感染B肝。
對於HBsAg(—)陰性的孕媽
①足月的新生兒需按照出生後0、1、6個月完成B肝疫苗接種。
②早產且體重≥2000g(4斤)的新生兒需按出生後0、1、6個月接種三針,最好在1~2歲加強注射1次。早產體重<2000g者,待體重漲至2000g以上,完成4針接種。
③對於母親HBsAg的新生兒,若父親或家庭其他成員存在HBsAg(+),因在日常密切接觸的過程中新生兒有感染的風險,新生兒也應預防接種B肝免疫球蛋白(HBIG)。
母乳餵養問題
根據我國的《慢性B肝診療指南》指示:無論「大三陽」還是「小三陽」的B肝產婦,在新生兒經過了主動免疫或者被動免疫(就是注射了B肝疫苗和免疫球蛋白)之後,都可以母乳餵養,不需要去檢測母乳中HBV DNA水準。
對於接受核苷類藥物(替諾福韋、替比夫定)治療的產婦,母乳中是有低濃度藥物的,因為缺少足夠的證據能夠證明藥物的對嬰兒的安全性,所以建議暫停母乳餵養,但在停葯之後是可以繼續母乳餵養的。
甲型肝炎和丙型肝炎的母嬰阻斷
1、接觸甲型肝炎病毒感染者的孕婦,應在7日內完成肌注丙種球蛋白預防感染。新生兒出生時及出生後一周各注射一次丙種球蛋白預防感染。若產婦感染A肝,是嚴禁母乳餵養的。
2、丙型肝炎尚無特效免疫,減少醫源性感染是關鍵。對於母親抗-HCV抗體陽性的嬰兒,在1歲前注射免疫球蛋白可以起著保護作用。