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臨床檢查發現肺結節，安能辨「結」良惡性？小結節，大學問！

報導專家｜復旦大學附屬中山醫院 白春學教授

整理｜青歌 衣上雲

臨床工作中你是否曾被患者的「肺小結節」問題給問倒過？

是否所有的肺結節問題都可以用「隨訪」、「8 mm原則」來回答？

11月16日，廈門召開的中國肺癌防治聯盟和亞太肺結節診治高級學習班上，來自復旦大學附屬中山醫院、任亞太呼吸學會科學委員會主席和中國肺癌防治聯盟主席的白春學教授就剛剛發表的《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》（以下簡稱《共識》）做了重要分享。《共識》是由中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌防治聯盟專家組聯合制定。白教授指出《共識》是目前臨床肺結節診治工作的有力工具，也是未來「肺癌早診醫療AI」發展的理論支撐。

肺結節患病率如何？

類似高脂血症，肺結節絕大多數都缺乏典型的臨床癥狀，通常在體檢時被偶然發現，發現概率有多大呢？惡性概率佔多少，幾組數據告訴你：

1) 對肺癌高風險且無癥狀的人群篩查發現，北美、歐洲及東亞地區肺結節的發病率分別為 23%、29%、35.5%，其中診斷為肺癌的肺結節分別佔 1.7%、1.2%、0.54%；

2) 年吸煙量超過30包的人群肺結節的發病率為25.9%，其中診斷為肺癌的佔 1.1%；

3) 惡性結節的概率隨年齡增長明顯增高，30歲以下人群孤立性肺結節（SPN）惡性率為1%～5%，70歲人群肺結節惡性率可達80%以上；

4) 單純性磨玻璃樣肺結節（pGGN）的惡性比例可達59%～73%，伴有實性成分的GGN（mGGN）惡性比例可鋼彈80%以上；

5) 肺結節有良惡性之分，在惡性SPN中，大多數為原發性肺癌，約佔75%，以腺癌最常見，鱗狀細胞癌次之。而良性結節80%為肉芽腫性或肺內淋巴結，10%為錯構瘤等少見的良性病變。

圖2：學習班現場學術氛圍濃厚，學員學習熱情高漲

時隔3年，18版《共識》較15版更新的內容主要有以下幾個方面：

⑴ 細化了肺結節的分類，對肺結節、微小結節進行了精確的定義；

⑵ 定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量CT篩查；

⑶ 強調了肺結節的影像學診斷和鑒別診斷；

⑷ 注重準時隨訪並觀察肺結節的外部結構和內部特徵等。

肺結節定義&分類

18版共識細化了肺結節的分類，對肺結節、微小結節進行了精確的定義。

• 影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液；

  
  

• 孤立性肺結節（SPN）多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影；

  
  

• 多發性肺結節常表現為單一肺結節伴有一個或多個小結節，一般認為>10個的瀰漫性肺結節多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎症性疾病）所致；

  
  

• 局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大。

分類

圖3：肺結節分類（文中圖片均可點擊看大圖）

肺癌高危人群的篩查

18版《共識》定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量CT篩查，以求早期診斷肺癌。採用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%。

肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：

1) 吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經吸煙≥20 包/年（或400 支/年），戒煙時間＜15 年；

2) 有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

3) 合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；

4) 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

肺結節評估手段

近年來，肺結節診斷評估手段逐漸增加，包括臨床資訊、影像學、腫瘤標誌物、功能顯像、非手術和手術活檢。每種方法各有優缺點，聯合應用有助於提高診斷的準確度並降低風險。18版《共識》充分強調了肺結節的影像學診斷和鑒別診斷。

表1：肺結節的影像學

肺結節影像學診斷要點和惡性事件概率評估

如何判斷肺結節良惡性無疑是我們關注的重中之重，我們可以從外觀評估和探查內涵兩個角度初步判斷肺結節的良惡性，包括結節大小、形態、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特徵及隨訪的動態變化。功能顯像可進一步協助區分肺結節的良、惡性。

表2：肺結節影像學診斷要點

敲黑板：

關於肺結節惡性概率的風險評估有多種預測模型，而目前臨床中主要採用 Mayo 模型：

其中「位於上葉的肺結節腫瘤概率大」並不完全適合我國和大部分亞太地區的國家和地區，因為上葉尖後段也是肺結核的好發部位。

表3：肺結節惡性事件的概率

肺結節的臨床處理策略

目前，基於危險因素、肺結節類型、惡性概率分級和潛在手術風險（包括術前心血管及肺功能評估、術後併發症等），肺結節患者的基本處理策略包括：連續CT掃描密切隨訪觀察、非手術活檢和外科手術。18版《共識》指出應注重準時隨訪並觀察肺結節的外部結構和內部特徵等。

8~30 mm的肺結節

可根據以下流程圖同時考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實性結節評估和處理的因素制定處理方案。

（1）單個8~30 mm的肺結節，推薦使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率，惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%～65%）者建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT以便更好地描述結節的特徵（2C級）。

（2）單個8~30 mm的肺結節，建議在下列情況下採用定期（6個月、9～12個月及18～24個月進行薄層、低劑量）CT掃描隨訪（2C級）：

• 臨床惡性概率很低（<5%）；

• 臨床惡性概率低（<30%～40%）且功能成像檢測結果陰性；

• 穿刺活檢未確診，或PET-CT顯示病灶代謝率不高；

• 充分告知患者後，患者傾向選擇非侵襲性方法。

表4：肺結節惡性事件的概率

≤8 mm的肺結節

圖5：肺結節（≤8 mm）處理原則

pGGN 以5 mm大小為界進行分類觀察，mGGN以8 mm大小為界進行分類觀察。對於mGGN，除評估mGGN病灶大小外，其內部實性成分的比例更加重要，大量的證據提示，mGGN的實性成分越多，發生侵襲和轉移的風險越大，實性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關。

表5：亞實性肺結節的臨床管理流程

進行全面科學且綜合的評估、密切隨訪、早期處理有著至關重要的作用。

小結：

1、肺結節可按數量（孤立性、多發性）、直徑（微小結節、小結節、肺結節）、密度（pGGN、mGGN）進行分類；

2、薄層、低劑量CT掃描是檢測和診斷肺結節的首選方法，強調關注結節外部結構和內部特徵，功能顯像為區分良惡性提供更多依據；

3、連續CT掃描密切隨訪觀察、非手術活檢和外科手術是肺結節的基本處理策略，直徑≤8 mm的肺結節篩查肺癌高危因素，以隨訪為主；8~30 mm的肺結節評估惡性腫瘤概率，因地製宜；

4、亞實性肺結節（pGGN、mGGN）的惡性概率高，應密切隨訪，早期處理。

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參考文獻：

[1] 邱志新, 李為民. 肺部結節的診斷及處理進展[J]. 華西醫學, 2018(1):8-14.

[2] Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules[J]. Thorax, 2015, 70(Suppl 2): ii1-ii54.

[3] National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med, 2011, 365(5): 395-409.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組, 中國肺癌防治聯盟專家組. 肺部結節診治中國專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2015, 38(4):249-254.

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