心血管系統疾病丨心包疾病和心臟損傷

心包疾病和心臟損傷

一、急性心包炎

（一）病因多種病因可以引起急性心包炎，包括非特異性、感染性、自身免疫性、腫瘤性、代謝疾病、物理因素、鄰近器官病變累及等。常見病因類型有以下5種：

1.急性非特異性心包炎病毒感染和感染後發生的過敏反應可能是主要病因，很少產生心臟壓塞，如心包下心肌廣泛受累，可稱之為急性心包心肌炎。

2.結核性心包炎是我國目前最常見的急性心包炎的病因。常表現為中量或大量心包溶液，呈漿液纖維蛋白性或血性，可以轉變為縮窄性心包炎。

3.腫瘤性心包炎 較多見於腫瘤的心包轉移，易引起心臟壓塞癥狀。心包滲液中尋找腫瘤細胞，可以確診，預後極差。

4.化膿性心包炎 主要致病菌為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌、肺炎球菌等。常有原發感染灶，伴敗血症為多見，心包滲液為漿液纖維蛋白性，然後轉為膿性，心包穿刺是診斷本病的主要措施。

5.心臟損傷後綜合征。

（二）臨床表現

1.癥狀

（1）心前區痛：多見於急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現的癥狀，其程度和性質不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區或胸骨後，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現。
（2）呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

（3）其他癥狀：發熱，與心前區疼痛同時出現，乾咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

2.體征
（1）纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關但又蓋過心音且更接近耳邊，位於心前區，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。
（2）滲出性心包炎：①心濁音界向兩側增大，呈絕對濁音；②心尖搏動微弱，位於心濁音界的內側或不能捫及；③心音遙遠；④Ewart征（心包積液征），即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現實音；⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流徵（+）、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現奇脈。
3.心臟壓塞的臨床表現與治療
心臟壓塞：急性心臟壓塞出現心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環衰竭及休克徵象。亞急性或慢性心臟壓塞出現靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。.Beck三聯征是指.血壓突然下降，頸靜脈顯著怒張，心音低鈍遙遠

心臟壓塞現象包括了在大量或急驟心包積液的基礎上出現的以下表現：

1.頸靜脈怒張：靜脈壓顯著升高。

2.動脈壓下降：脈壓變小，伴明顯心動過速；嚴重時心排血量降低，可發生休克。

3.奇脈：奇脈是指大量心包積液患者在觸診時橈動脈搏動呈嘆氣性顯著減弱或消失，呼氣時復原的現象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多，而正常人吸氣時收縮壓僅稍有下降。

（三）X線、心電圖和超聲心動圖檢查

1.X線檢查 對滲出性心包炎診斷有價值。一般可能見到心臟陰影向兩側增大、心臟搏動減弱或消失，一般無肺充血。

2.心電圖

（1）常規12個導聯中（除aVR外），皆出現ST段弓背向下抬高。

（2）出現T波平坦以至倒置（一般不超過0.4mV）。

（3）QRS波群低電壓，大量滲液時出現電交替。

（4）心動過速。

（5）無病理性Q波，Q-T間期正常。

3.超聲心動圖 是檢查心包滲液的簡便可靠方法。

（四）治療

1.病因治療 例如結核性心包炎需要抗結核治療；化膿性心包炎須要用抗生素治療。

2.對症治療，如用鎮痛葯。

3.心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀；

4.心包切開引流，並用抗生素以治療化膿性心包炎。

5.非特異性心包炎和心臟損傷後綜合征可以反覆發作，可用大劑量非甾體類抗炎藥物、糖皮質激素治療。秋水仙鹼對防止反覆有效。

（五）心臟壓塞的診斷與處理心臟壓塞除了與積液量有關外，還與積液速度明顯有關。積液量少而速度快，則可以迅速產生急性心臟壓塞表現。

1.診斷 亞急性或慢性心臟壓塞主要依據下述表現進行診斷：

（1）頸靜脈怒張，靜脈壓顯著升高。

（2）血壓下降：動脈收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小，可出現休克徵象。

（3）奇脈：為吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有脈搏減弱或消失，呼氣時復原。產生機制可能為：心臟壓塞時，吸氣所致右心室充盈壓增加，使心包內壓更為升高、致左心室充盈進一步減低和心搏量下降。

（4）大量心包滲液體征。

急性心臟壓塞表現為：①血壓突然下降或休克；②頸靜脈顯著怒張；③心音低弱、遙遠等，稱為Beck三聯征。

2.處理 一旦出現心臟壓塞表現必須立即行心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀，這是最快最有效的緩解心臟壓塞癥狀的方法。

（六）心包穿刺術的指征和注意事項

1.指征

（1）診斷性穿刺用於判定積液的性質與病原。

（2）有心臟壓塞時，穿刺抽液以減輕癥狀。

（3）化膿性心包炎時，用以穿刺排膿、向心包腔注射藥物。

2.注意事項

（1）嚴格掌握適應證。

（2）術前需進行心臟超聲定位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。術前應向患者做好解釋，並囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可肌注地西泮10mg並服可待因0.03g。

（3）麻醉要完全。

（4）抽液量第一次不超過100～200ml，以後再抽漸增到200～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血回心可致肺水腫。

（5）如抽出鮮血，立即停止抽吸，並嚴密觀察有無心臟壓塞出現。

（6）取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入。

（7）術中、術後均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。