高血壓患者如何管理？看看 NEJM 實操解讀

隨著各大學會最新高血壓診療指南的發布，臨床上對高血壓的初始治療在悄然發生哪些變化？

擁有百年以上歷史的美國梅奧醫學中心，以精湛的醫術及醫學研究著稱。近日，來自梅奧醫學中心的 Sandra J. Taler 博士結合本部門的診療經驗對指南改變後的診療進行了解讀，全文發表在 NEJM 上。

首先，我們一起來看一則病例，待我們學習完本文後再進行分析。

女性患者，56 歲，因工作部門體檢發現血壓升高而入院。她的體重在過去 5 年內增加了 9.1 公斤，因關節痛平時服用萘普生鈉（220 mg/d）。否認吸煙史，每天會喝一兩杯酒。父母都在 50 歲左右被診斷為高血壓。

入院時，她雙臂的端坐血壓為 162/94 mmHg，直立血壓為 150/96 mmHg。BMI 為 29。體格檢查僅發現腹型肥胖，無心臟雜音或腫物。血清鈉濃度為 138 mmol/L，血清鉀濃度為 3.8 mmol/L，鈣濃度為 2.35 mmol/L，空腹血糖為 5.8 mmol/L，肌酐為 71 μmol/L。尿檢查無異常。

下一步該做檢查？又該怎麼治療呢？

臨床背景

2017 年 ACC/AHA 高血壓診療指南重新定義了高血壓的閾值，由原來的 140/90 mmHg 變為收縮壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg（完整見下表）。這個定義的改變也使得全美高血壓的發病率增加了 13.7%，同樣地，高血壓控制率也因此降低了 15.4%。總體來看，高血壓的情況更加不容樂觀。

評估高血壓

指南推薦至少兩次不同的時期測量兩次血壓，還要確保血壓計完好和測量操作標準無誤。測量的時候要注意以下幾點：

坐在有靠背的椅子上，兩腿不交叉，腳放在地方面上；

測量的手臂放在桌面上且平行於心臟水準；

測量需在患者坐下保持安靜狀態 5 分鐘後。

即使門診血壓沒問題，也要警惕隱匿性高血壓，需結合家庭自測血壓、動態血壓和高血壓相關的額靶器官損傷進行評估。

管理高血壓

高血壓的治療方案取決於是否有既往心血管疾病病史、糖尿病或慢性腎臟疾病等危險因素。對於 1 級高血壓且無前述危險因素的患者，最新的指南推薦使用工具計算 10 年心血管疾病風險（下圖為工具）

如果風險小於 10%，則考慮採用為期 3-6 個月的生活方式調整。而對於 2 級高血壓、有前述危險因素或 10 年心血管疾病風險大於 10%，則考慮採用生活方式調整和藥物治療雙管齊下。所有的高血壓患者的目標血壓都應低於 130/80 mmHg。

1. 生活方式改變

推薦的方案包括限制攝入鹽的量、控制體重、有氧或抗阻運動（每周 90-150 分鐘）、適量飲酒和增加含碘食物。每一種策略都可能降低 3 - 8 mmHg 收縮壓以及 1- 4 mmHg 舒張壓。

2. 如何用藥

經典藥物有：ACEI、ARB、CCB 和噻嗪類利尿劑。可從以上四種藥物中選擇其中一種開始初始治療，同時需考慮患者的生活方式、併發症、臨床特徵等因素。例如，一名長期高鹽飲食的高血壓患者採用利尿劑的效果就會很明顯。

當患者為 ≥ 65 歲的老年患者（尤其是女性）或者有低鈉血症時，需謹慎使用噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑需在使用後或增加劑量後 1-2 周內檢查血清鈉水準，若出現低鈉血症，則更換為其他藥物。如果後面需要使用利尿劑，則採用長效的髓袢利尿劑。

ACEI 的效果良好，對於大部分患者而言副作用也在可接受的範圍之內，儘管乾咳的發生率不低。血管性水腫也時有出現，一旦發現則更換為 ARB 類藥物。CCB 類藥物也可引發一些副作用，如二氫砒啶類藥物常引發水腫，非二氫砒啶類藥物引發便秘。大多數情況下，聯合治療效果更好。

對於一些存在併發症的患者，一些特殊的藥物可以增加臨床獲益。例如，持續釋放的β受體拮抗劑適用於充血性心衰、心梗後、心律失常和偏頭痛的高血壓患者。ACEI 或 ARB 適用於大多數慢性腎臟病患者。

一旦出現不可接受的副作用，則立即停葯並更換為另外一類藥物。如果藥物副作用微弱但效果不佳，則考慮增加劑量或添加另外一種藥物聯合治療。請注意，聯合用藥前一定要確保此前單一使用一種藥物時沒有出現副作用或者副作用叫微弱，否則一旦聯合治療出現副作用，兩種藥物都需要被撤銷替換。

3. 面面俱到

對於沒有癥狀的高血壓患者，遵醫囑按時吃藥比較難以實現，尤其是在藥物還有副作用的情況下。而非藥物治療又需要相當強度和時間保證才能有效。所以，最有效的策略就是生活方式調整加上最少數量和劑量的藥物。在監測電解質紊亂和腎功能的情況下，不斷調整劑量，直到達到目標血壓值。醫護人員應鼓勵患者堅持提家庭自測血。家庭血壓計也需每年檢查一次，以及檢查血壓測量方法，確保準確性。

小結

文章開頭提到的患者可能患有原發高血壓，有相關家族史，生活方式也有問題（包括體重增加和使用 NSAID 藥物）。患者的飲酒量也是影響因素。初步診斷應為 2 級高血壓。

Sandra J. Taler 博士建議採用單一一種藥物開始治療高血壓，鼓勵患者改變不良生活方式，包括限制攝鹽、減肥和停止 NSAID 藥物；密切關注血脂和血糖變化。噻嗪類利尿劑或 ACEI 可作為首選，並隨訪 3-4 周，觀察血壓和電解質變化。根據具體情況增加劑量或添加藥物種類。

藥物劑量調整期間，有必要定期與患者溝通，鼓勵家庭自測血壓。每次溝通都應了解生活方式改變情況和藥物治療依從性。一旦達到目標血壓值（<130/80 mmHg），建議繼續每半年隨訪一次。