金湖過期疫苗事件：防範低級錯誤唯有實施和罪責相當的懲戒

文 | 敬一山

江蘇省金湖縣兒童接種過期疫苗事件持續發酵。據媒體報導，家長反映此次過期疫苗不只脊髓灰質炎減毒活疫苗，還涉及卡介苗、B肝疫苗、A肝疫苗、A群流腦疫苗和麻腮風疫苗等，有的過期時間達8個月。人民網也從金湖縣衛計委證實，除發現脊髓灰質炎減毒活疫苗過期外，當地亦發現有其他品類疫苗過期問題。

最新消息顯示，江蘇省衛健委已派出聯合督導組，於1月8日赴金湖縣督促指導相關工作，責成當地認真核實，查明原因，立即整改，依法依規依紀嚴肅處理。

這次金湖過期疫苗事件暴露的最大問題，是基層疫苗管理的混亂狀況令人觸目驚心。從現有的資訊看，要發現過期疫苗，根本不需要什麽專業知識，只要核對一下批號和生產日期，這樣的低級錯誤完全可以避免。可就這樣一個低級錯誤，竟然可能持續多年，最終還是被家長意外發現的。官方至今無法核實清楚到底存在多少過期疫苗，到底多少孩子身受其害。

去年的長春長生問題疫苗事件，至今仍讓人心有余悸。如果藥廠源頭生產的疫苗就有問題，無疑是將每個孩子推入險境。可是這一次的過期疫苗事件讓人們發現，即便解決了源頭的安全問題，到了注射終端，到了公共衛生部門這裡，依舊隱患重重。除了家長，似乎沒有人把孩子的安全放在心上。

是因為缺乏制度嗎？其實我們已經有了《疫苗流通和預防接種管理條例》和《預防接種工作規範》等相關制度，只要相關工作人員嚴格按照規章流程辦事，絕不可能發現不了過期疫苗。把已經明顯過期了的疫苗批號，熟視無睹地寫到孩子的接種本上，這顯然不能歸咎於規章制度缺失，只能說是工作人員毫無責任心、敬畏心。犯錯的成本太低，是疏忽失察的最核心原因。

對於疫苗終端管理混亂的原因，網上也有一種猜測。雖然疫苗的管理主要是防疫系統，可是注射卻是在衛生院，而防疫系統沒有權力直接監管衛生院。衛生院對於這種“吃力不討好”的疫苗注射缺乏動力，所以才會胡亂應付。這種部門衝突的懷疑是否成立，當然需要政府系統的調查給出結論和解決方案。

無論怎麽說，事關所有孩子安危的事，絕不應該演變成近乎“無人負責”的混亂局面。此前金湖在過期脊灰疫苗被曝光之後，已對該縣衛生系統免職3人，5人被立案調查。但是這樣一個性質惡劣、民憤很大的事，只是對疾控中心長官班子及相關科室成員免職。如果這就是最終的結果，顯然板子打得太輕，不可能起到警示和預防作用。

過期疫苗事件遠比人們起初預想的嚴重。就金湖來說，必須盡快查清這一現象到底持續了多長時間，波及多少孩子。及時做好善後彌補，保障孩子們的安全。同時有必要將之當做基層治理的樣板，徹底梳理整個疫苗從廠家到注射進孩子身體的全部流程，搞清楚核心問題點在哪裡，是否存在部門利益衝突而導致的安全盲點。

在梳理清楚問題之後，更核心地是要提高犯錯乃至犯罪的成本。疫苗安全無小事，對於發現問題的個人和部門，必須從嚴懲戒。連生產日期都不看就敢把疫苗注射進孩子身體，簡直是讓人無法想象的事情。沒有和罪責相當的懲戒，就不可能提高相關人員的敬畏心，也就不可能防範低級錯誤。

從嚴懲戒的訴求，其實已經體現在正在征求意見的《疫苗管理法(草案)》中。按照草案，接種人員接種過程違法規範造成嚴重後果的，輕則停業，重則吊銷執業證書甚至追究刑事責任。而監管部門不正確履行職責的，要依法從重追究責任。

只是從條文來看，依然有必要進一步細化。比如“造成嚴重後果”，像金湖這樣給上百名兒童注射過期疫苗，即使暫未發現有生命危險，可算不算“嚴重後果”呢？

對於監管部門的責任描述，同樣有細化完善的必要。長官不力和濫用職權等描述，還是流於寬泛。法律的威懾力在於能被執行，以金湖的案例對照疫苗管理法草案，還是不能清晰判斷各部門到底該承擔多大的責任。

因此，好好解剖金湖過期疫苗事件，也有助於完善《疫苗管理法(草案)》。以法律理順疫苗的監管流程、明確不同部門的責任，同時明確不同行為的具體罰則，才有助於防範低級錯誤，保障孩子的健康。