他汀+阿司匹林，一對兒好搭檔

他汀穩定斑塊，不讓易損斑塊發生破裂；阿司匹林抑製血小板，使得血液變稀，一旦發生了斑塊破裂，不容易形成血栓，或者血栓形成得少了，兩者協同作用，防止發生血栓性的血管事件，如心肌梗死、腦梗死和血管性死亡。

ASCVD 及其乾預策略

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病，如心肌梗死、心絞痛和冠狀動脈狹窄> 50%；

腦血管病，如短暫腦缺血發作、缺血性腦卒中和頸動脈狹窄> 50%；

外周動脈疾病，如間歇跛行；

和主動脈粥樣硬化性疾病，如腹主動脈動脈瘤和胸主動脈瘤。

導致 ASCVD 主要危險因素分為兩大類：

? 可以治療、逆轉的危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙；

? 不可治療、逆轉的危險因素包括遺傳背景、男性和高齡。

10 年 ASCVD 事件的風險是一級預防（預防發生 ASCVD）的主要依據，這些事件包括心肌梗死、冠心病死亡、致死和非致死性腦卒中。

10 年 ASCVD 事件風險評估超過 10% 為高危病人，需要進行有效的一級預防，如改變生活方式，積極控制各種危險因素，並使用阿司匹林和他汀類藥物。

10 年 ASCVD 事件風險 5~10% 為中等危險病人，小於 5% 為低危病人，除了健康生活方式，不需要藥物乾預。

10 年 ASCVD 事件風險評估網上可以找到，手機上也有相應的 APP，用起來還是比較方便的（見下圖）。

他汀的作用與使用推薦

他汀類藥物可抑製肝臟細胞合成膽固醇，降低血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準，並通過低密度脂蛋白受體增加肝臟細胞對膽固醇的清除。

他汀表面上是調節血脂的藥物，實際上是主要的抗動脈粥樣硬化藥物。

他汀抑製斑塊的形成和發展，穩定斑塊和防止斑塊發生破裂，最終防止發生心肌梗死、腦梗死等血管事件。

他汀雖不能清除動脈粥樣硬化斑塊，但使用他汀就像拆除炸彈的引信，不管炸彈多大和威力多強，它都不會爆炸了，斑塊不破裂，也就不容易發生心肌梗死、腦梗死等血管事件。

只要存在 ASCVD 或者已經發生了血管事件，他汀應常規使用，不管基礎血脂水準多高，都能夠從使用他汀得到獲益。

尚未患上 ASCVD 的個體，應常規進行 10 年 ASCVD 事件評估，超過 10% 也應該常規使用他汀類藥物，目的是不讓 ASCVD 發生。

他汀傷肝、傷腎是偽命題，迄今我個人尚未見到或者聽說有患者因為服用他汀導致肝損害和死亡的例子；腎功能不全患者他汀血濃度升高，應適當減量，合理使用他汀並不傷害腎臟。

他汀使用前常規評估肝腎功能，尤其基礎的肝酶（谷丙轉氨酶 ALT）和肌酶（肌酸激酶 CK）水準，服藥後 1 個月複查這些生化指標，如果沒有問題，以後 3~6 個月複查即可，如果有問題，根據情況可每個月複查血生化。

必須使用他汀的高危患者，如急性心肌梗死後，無須等待血脂檢測結果即可開始用藥。

如果存在劑量相關的他汀副作用，可以聯合使用膽固醇吸收抑製劑。

二級預防和高風險患者的一級預防，要求將 LDL-C 水準降至 70 mg/dL(1.8 mmol/L) 以下，或者至少降低 50%，對於原本血脂水準較低患者，可以降低 30%。

研究顯示，高危患者血脂水準不能降至 70 mg/dL(1.8 mmol/L) 以下者，使用 PCSK9 抑製劑（一種單克隆抗體）可以進一步將 LDL-C 水準降低 50% 左右（降低至 30~50 mg/dL）, 並進一步降低血管事件，而且沒有發現因膽固醇下降導致的認知功能下降。

阿司匹林的作用與使用推薦

阿司匹林是環氧化酶抑製劑，通過減少血栓素產生抑製血小板聚集，是最常使用的抗血小板藥物，尤其對動脈血栓有很好的抑製作用，用於 ASCVD 的一級預防、急性治療以及二級預防。

同他汀一樣，所用 ASCVD 患者和發生過血管事件的患者，只要不存在禁忌，都應該常規使用阿司匹林進行二級預防。

?對於 10 年 ASCVD 事件風險超過 10% 的患者，作為一級預防用藥，阿司匹林也應常規使用，而且隨著年齡增加，危險因素也在增加，阿司匹林應該長期或者終身使用。

?對於 10 年事件風險 5~10% 的個體，如果存在較高結腸癌風險，可以考慮使用阿司匹林，風險小於 5% 使用阿司匹林風險大於獲益，不建議使用。

?70 歲以上個體一級預防，阿司匹林的獲益不明確，但急性期治療和二級預防應該常規使用，除非存在禁忌。

阿司匹林的作用不是軟化血管，也不具有抗動脈粥樣硬化作用。

可能存在阿司匹林抵抗或者效果不好的臨床情況，但常規使用無須監測血小板聚集功能，監測結果不宜作為用藥或者換藥的主要依據。

如果阿司匹林不能耐受、過敏或者出現了不良反應，可以使用氯吡格雷替代。

他汀+阿司匹林最佳搭檔

對於 ASCVD 的二級預防和 10 年 ASCVD 事件風險超過 10% 的個體，他汀和阿司匹林都是常規推薦使用的藥物。

例如，高血壓或者糖尿病患者，如果年齡 50 歲以上，同時存在一個其他危險因素；如果同時患高血壓和糖尿病，應該同時使用他汀和阿司匹林。

他汀和阿司匹林各把一關，是一對兒好搭檔！