【檢驗臨床面對面】兩例治療相關性急性髓系白血病

作者：杜永光，河南大學淮河醫院檢驗科

治療相關性急性髓系白血病（t-AML）、治療相關性骨髓增生異常綜合征（t-MDS）和治療相關性骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤（t-MDS/MPN）在WHO急性髓系白血病分類中被歸為治療相關性髓系腫瘤（t-MN）這一類[1]。t-MN佔所有AML、MDS和MDS/MPN病例的10%-20%[2]。它們是此前因為腫瘤性或非腫瘤性疾病接受細胞毒藥物化療和/或放療而發生的晚期併發症[3]。下面與大家分享近期筆者遇到的兩例t-AML病例。

病例一：鼻咽癌放療後並發的AML伴t(8;21)

患者：女性，83歲。

主訴：咳嗽咳痰伴頭痛1月余

既往史：「高血壓」20餘年，血壓最高180/80mmHg,規律口服降壓藥，血壓控制可；「腦梗死」20餘年，無明顯後遺症；「冠心病 不穩定型心絞痛」20餘年，平素口服「復方丹參滴丸」。2年前發現「鼻咽部低分化鱗狀上皮癌」，於當地腫瘤醫院正規放化療後好轉（詢問家屬得知病人2年時間共放療30餘次，未化療。）

查體：全身皮膚黃染，可見多處瘀斑、瘀點，無皮疹，貧血貌，肝脾肋下未及。

入院相關檢查如下：

血常規：

生化：

貧血三項：

其餘生化、凝血功能、免疫傳染病、甲功、甲胎蛋白、癌胚抗原化驗等均未見明顯異常。

心臟彩超：主動脈瓣退行性病變。

CT：1.兩肺多發感染病變表現；2.縱膈淋巴結增大；3.左心房左心室輕度增大，主動脈及兩側冠狀動脈硬化表現；4.心腔內密度減低，考慮貧血表現；5.余未見明確異常。

骨髓塗片：

瑞吉氏染色

MPO染色

考慮：急性髓系白血病，不除外t（8；21），請結合染色體和融合基因檢測。

流式：

染色體：

融合基因：

如果病人沒有明確的放療或化療史，依據MICM綜合診斷應為：AML伴t(8;21)白血病。但是此病人根據病史有明確的放療史（2年放療30餘次），所以即使存在WHO分類單列的AML伴重現性細胞遺傳學異常，還應歸類為t-AML。

病例二：乳腺癌化療後並發AML

患者：女，45歲

主訴：診斷為乳腺癌2年，發熱、口腔咽部疼痛2日

現病史：2年前診斷為乳腺癌，在上級醫院正規化療若乾療程（具體不詳），後行手術切除，並假體植入。後用赫賽丁治療。目前希羅達治療三療程後，出現發熱、口腔疼痛2日。今為進一步診治，來院。門診以「乳腺癌術後，化療後骨髓抑製期」為診斷收入血液科。

既往史：乳腺癌淋巴結清掃術後一年余，余無異常。

查體：咽部充血，聽診無異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，余無異常。

入院後相關檢查：

血常規：

外周血塗片：原始細胞比例82%

已建議大夫送檢白血病分型全套檢查。結果如下

骨髓塗片：

瑞吉氏染色

MPO染色

考慮：急性白血病，不除外急性原始單核細胞白血病，請結合流式細胞學和分子生物學檢查。

流式：

融合基因：

該病人個人原因當時未做染色體檢查，但MLL-AF9融合基因陽性。考慮應該有t(9;11)染色體異常。但由於病人有明確的乳腺癌化療史，所以最終診斷也應為治療相關性AML，而不是單純的AML伴t（9；11）或者AML-m5a。

隨著靶向藥物的使用和治療手段的不斷提高，越來越多的惡性腫瘤患者獲得了長期生存，隨之而來的就是長期生存導致的治療相關的第二腫瘤的發生，包括治療相關髓系腫瘤。t-MN總體治療效果和預後較原發性白血病差，自然病程3 ～ 6 個月[4]。（兩病人均由於個人原因拒絕化療，病例二病人已死亡，病程僅20餘天）。t-MN由使用細胞毒作用的化療藥物和或放療所致，又分烷化劑/放療相關性和拓撲異構酶II抑製劑相關性兩類。由於大多數患者多接受聯合化療，故不再區分上述兩類。涉及的細胞毒性藥物：

t-MN的臨床表現多樣，但大多數患者的癥狀與原發性AML或MDS患者相似。癥狀最常與全血細胞減少（即，貧血、中性粒細胞減少和血小板減少）的併發症相關，包括：無力、易疲勞、嚴重程度不一的感染和（或）出血表現（如牙齦出血、瘀斑、鼻出血或月經過多）。

參考文獻

[1] Arber DA，Orazi A，Hasserjian Ｒ，et al． The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia［J］． Blood，2016，127( 20) : 2391-2405．

[2] 李葉瓊,包慎,冶秀鵬,魏玉萍,丁建華.繼發於乳腺癌的治療相關性伴t(9;11)(p22;q23);(MLLT3-MLL)急性單核細胞白血病1例並文獻複習[J].臨床血液學雜誌,2016,29(02):243-245.

[3] 血液病診斷及療效標準[M]. 科學出版社 , 沈悌, 2018

[4] 陳勤奮，李佩，朱萍，等． 乳腺癌治療後發生伴有 t( 4; 11) 和 MLL重排的急性前 B 淋巴細胞白血病--1 例報告附文獻複習［J］． 中國癌症雜誌，2006，16( 7) : 602-603