糖尿病腎病患者血肌酐升高怎麼辦？

糖尿病腎病患者血肌酐升高後，仍應把治療重點集中在控制血糖、血壓及高脂血症等心血管危險因素上。一是延緩腎臟病的進展，避免發生尿毒症；二是預防心腦血管併發症的出現，降低死亡率。

作者｜李青

糖尿病-糖尿病腎病-慢性腎衰竭-尿毒症是許多糖尿病人的共同結局，如果糖尿病腎病患者出現血肌酐升高，就意味著腎功能已經受損，腎臟病已經進入一個較重的狀態。

大多數患者認為，血肌酐高了就應該降肌酐，於是把主要治療精力放在降肌酐上。這樣做可以理解，但往往是徒勞無益的。

一般來說，慢性逐漸升高的肌酐是降不下來的，積極治療的目的一是延緩腎臟病進展，避免發生尿毒症；二是預防心腦血管併發症出現，降低死亡率。所以，糖尿病腎病患者血肌酐升高後，仍需把治療重點集中在控制血糖、血壓、高脂血症及降低蛋白尿等方面。

一、嚴格控制血糖

糖尿病患者首先要控制血糖達標，即糖化血紅蛋白＜7%。

在所有的降糖葯中，胰島素、促進胰島素分泌的藥物（磺脲類促分泌劑、格列奈類促分泌劑）及胰島素增敏劑等有肥胖和水腫的副作用，而磺脲類促分泌劑和胰島素增敏劑可能還有潛在的心衰風險。

而有些降糖葯具有心血管保護作用，已經明確的有二甲雙胍、GLP1受體激動劑和SGLT2抑製劑（列凈類降糖葯）。

如果沒有禁忌證，所有的降糖方案應首選二甲雙胍，並在二甲雙胍的基礎上聯合應用其他降糖葯。SGLT2抑製劑每天口服一片即可，使用簡單，如果有條件，可選擇使用。

二、控制血壓、降低蛋白尿

糖尿病患者的血壓控制目標是血壓＜130/80mmHg。

控制高血壓是延緩腎臟病進展、避免發展到尿毒症期的最主要治療措施，還可大大減少糖尿病的心血管併發症、降低糖尿病的死亡率。研究表明，收縮壓平均降低20mmHg，腎臟併發症風險降低47%，心血管死亡風險降低39%。血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風險顯著降低29%、20%和29%。

1、首選ACEI（普利類降壓藥）或者ARB（沙坦類降壓藥），二者不但有降壓作用，而且還有降尿蛋白和心腎保護作用，二者只能選其一。降尿蛋白治療，ACEI和ARB的劑量可以用到降壓劑量的2~4倍。

2、在ACEI或者ARB的基礎上，可以聯合其他類降壓藥，比如長效CCB類（地平類），噻嗪類利尿劑等。

三、控制血脂

糖尿病患者的血脂控制目標是：年齡＞40歲且伴有心血管危險因素、或者已經發生併發症的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白（LDL-C）＜1.8mmol/L。

首選他汀類降脂葯治療，建議選擇長效他汀類降脂葯比如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

四、糾正貧血

糖尿病腎病血肌酐升高後，患者大都出現不同程度的貧血，而且較之其他原因導致的慢性腎衰竭，糖尿病腎病慢腎衰的貧血發生更早，程度可能更嚴重。積極糾正貧血有助於改善患者預後。

KDIGO指南推薦慢性腎臟病患者血紅蛋白水準應控制為>110g/L。我國專家共識建議，慢性腎臟病患者血紅蛋白水準應控制為110～130g/L之間，並依據情況調整藥物劑量。

糾正貧血的藥物包括靜脈或者口服鐵劑、促紅細胞生成素等。

五、糾正鈣磷代謝障礙

糖尿病患者腎功能受損後，大多出現低鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進、轉移性鈣化等鈣磷代謝障礙，應積極予以糾正。根據病情予以補充鈣劑、骨化三醇或者使用擬鈣劑和磷結合劑等，能改善患者的生存率，降低全因死亡率和心血管死亡風險。

六、改善生活方式

戒煙限酒，減鹽減重，適度運動，低鹽低脂優質低蛋白飲食。

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