視點丨鄒正升教授：酒精性肝炎的預後評估

編者按：「第九屆全國非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病學術會議」期間，解放軍總醫院第五醫學中心(原解放軍第三O二醫院)非感染性肝病科鄒正升教授發表了題為「酒精性肝炎的預後評估」，現對相關內容進行報導。

酒精性肝病（ALD）是由於長期大量飲酒導致的慢性肝臟疾病，疾病初期通常表現為脂肪肝，進而可發展為酒精性肝炎（AH）、肝纖維化和肝硬化；嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。該病是我國的常見肝病之一，嚴重危害人民健康。

最新的中國指南將酒精性肝病的臨床分型分為：輕症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝纖維化及肝硬化。來自北京解放軍第302醫院的統計數據顯示，2002年至2013年12年間住院的酒精性肝病患者疾病譜分型比例分別為：酒精性肝硬化（81.18%）、輕型AH（9.51%）、重症AH（5.51%）、酒精性脂肪肝（3.80%）。其ALD在所有肝病中構成比呈逐年上升趨勢。

對AH早期進行預後評估有助於判斷病情以及指導治療，尤其是使用糖皮質激素治療，從而降低患者的病死率。目前對AH的嚴重程度評估方法很多，多種評分系統可供使用，包括CTP分級、Maddrey』s判別函數、終末期肝病模型（MELD）評分、Glasgow肝炎評分（GAHS）、Lille評分、ABIC評分、AHHS評分（表1）。

表1 AH預後評估的評分系統提出及公式

1、CTP評分

CTP評分是臨床上使用最早且最常用的評估肝臟儲備功能的方法。模型的主要指標包含肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白、凝血功能（PTA或PT或INR），其中在評估膽汁淤積性疾病（PBC及PSC）時需要對膽紅素分值進行校正。此外CTP評分需要納入肝性腦病及腹水這兩項主觀指標，評分的客觀準確性受到一定影響。

2、Maddrey』s判別函數、MELD評分及GAHS評分

臨床上最常使用的AH預後評分系統是Maddrey』s判別函數、MELD評分及GAHS評分。Maddreys判別函數是最早的用於重症AH的分級評分標準，計算方式為：4.6×〔患者的凝血酶原時間－對照凝血酶原時間（可取12秒）〕+血清膽紅素水準（mg/dL）。Maddreys評分≥32.2可定義為嚴重AH。

MELD評分模型：9.57×ln Cr（mg/mL）+3.78×ln膽紅素（mg/mL）+11.20×ln INR (計算可參考：www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html)。MELD評分≥20用於預測患者90天的存活率僅為20%，在排除禁忌證後可給予糖皮質激素治療。在最新的ACG臨床指南也提示將Maddrey評分＞32或MELD評分＞20作為AH患者使用糖皮質激素治療的界值。

Glasgow肝炎評分（GAHS）主要納入了年齡、白細胞計數、尿素氮、INR及膽紅素等客觀指標。研究顯示，GAHS≥9的AH患者較GAHS＜9的AH患者90天病死率顯著升高。EASL關於ALD的最新臨床指南也明確提出將GAHS=9作為判斷患者預後及考慮是否使用糖皮質激素治療的分界值，GAHS≥9的AH在無明確禁忌證的情況下可考慮使用糖皮質激素治療。

3、Lille評分

此外，如Lille評分主要用於應用糖皮質激素7天后血清膽紅素的變化，來確定是否繼續使用或終止糖皮質激素。Lille評分計算公式：3.19-0.101×年齡+0.147×白蛋白（0天時，g/L）+0.0165×膽紅素的改變（μmol/L）-0.206×腎功能不全否（無為0，有為1）-0.0065×膽紅素的水準（μmol/L，0天時）-0.0096×凝血酶原時間（s）（計算可參考：www.lillemodel.com）。Lille評分分值範圍為0-1，若≥0.45，提示糖皮質激素治療將不起作用，應停用。此外，也有研究顯示，Lille評分用於預測AH患者6個月的生存率較Maddrey』s判別函數、MELD評分、Glasgow肝炎評分以及CTP評分的效能更高。重症AH糖皮質激素治療Lille的反應可分為3個等級，即完全應答（Lille評分≤ 0.16）、部分應答（Lille評分0.16-0.56）和完全無應答（Lille評分≥ 0.56）。糖皮質激素治療重症AH患者若出現Lille完全應答及部分應答，28天的生存率有明顯的效果，而出現Lille完全無應答，28天的生存率無效果。

4、ABIC評分

ABIC評分模型公式為：年齡×0.1+膽紅素（mg/dL）×0.08+肌酐（mg/dL）×0.3+INR×0.8。ABIC評分可分為三級：A級：＜6.71；B級：6.71-8.99；C級：≥9.0。研究顯示，A級、B級及C級的AH患者預測90天生存率分別為100%、70%及25%。

5、AHHS

AHHS是近年來新出現的AH評分模型，但其主要是基於肝組織活檢結果的評分模型，包含的參數包括肝纖維化程度、中性粒細胞浸潤程度、膽汁淤積的類型及是否出現線粒體腫大，均是主觀因素。AHHS用於評估90天病死風險分為3級：低度（0-3分）、中度（4-5分）、高度（6-9分）。上述分級患者90天的死亡風險分別為3%、19%及51%。

綜上所述，目前針對AH患者的5種評分模型（不包括基於病理檢測結果的AHHS評分）使用最多的客觀指標依次為：膽紅素、PT/INR、肌酐、年齡。

6、新的簡易預後指標-NLR

在2019年EASL年會上，Ewan Forrest等報導了中性粒細胞的絕對數/淋巴細胞的絕對數的比率（NLR）是重症AH患者的新型簡易預後指標，研究結果顯示，入院時即出現急性腎損傷（AKI）或感染的患者較未發生AKI或感染的患者有更高的NLR，且入院後出現新的AKI及感染的患者，其基線NLR的水準更高。同時研究者還發現，NLR為5-8的患者接受糖皮質激素治療較未接受糖皮質激素治療的90天生存率更高，且NLR與糖皮質激素治療Lille反應明顯相關。結論提示：基線NLR是酒精性肝炎患者是否出現併發症（如AKI或感染）的潛在預後因素，使用簡單，並與糖皮質激素治療是否有效有關。

相信隨著臨床研究證據的不斷積累，更為準確的預後評估模型將在AH中得到應用，從而使更多的AH患者從中獲益。

小結：各種各樣的評分系統被應用在酒精性肝炎的嚴重性評估以及指導治療，包括CTP分級、Maddrey』s判別函數、MELD評分、Glasgow肝炎評分（GAHS）、Lille評分、ABIC評分及病理AHHS。常用的預後評分系統是Maddrey』s判別函數、MELD評分及Glasgow肝炎評分（GAHS）。Maddrey』s判別函數、Glasgow肝炎評分（GAHS）、Lille評分、ABIC評分及病理AHHS特定用於酒精性肝炎預後評估。Lille評分主要用於判斷糖皮質激素治療7天是否有效。中性粒細胞的絕對數/淋巴細胞的絕對數的比率（NLR）是重症酒精性肝炎患者新的簡易預後指標，是酒精性肝炎患者是否出現併發症（如AKI或感染）風險和糖皮質激素治療是否有效有關。