杏林文化： 中醫四診之 — 問診講解（一）

問診是指中醫採用對話方式，向病人及其知情者查詢疾病的發生、發展情況和現在癥狀、治療經過等，以診斷疾病的方法。為四診之一。

其內容最早見於《素問·征四失論》等篇。《難經》則將望、聞、問、切四種診法並列。明代張景嶽《景嶽全書·十問篇》，較全面地歸納總結了問診的內容、順序及其辨證意義。清代林之翰《四診抉微》將問診始列為專篇。

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第一節問診的意義及方法：

1、問診的意義

2、問診的方法

第二節問診的內容：

1、一般情況

2、主訴

3、現病史 （發病情況、病變過程、診治經過、現在癥狀、）

4、既往史 （既往健康狀況、既往患病狀況）

5、個人生活史 （生活經歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育）

6、家族史

第三節問現在症

1、問寒熱

2、問汗

3、問疼痛

4、問頭身胸腹不適

5、等等。。。。。。

第一節 問診的意義和方法

①、問診的意義：1、通過詢問，了解病情；2、通過交談，進行必要的心理治療。

【明? 張景嶽認為問診是「診病之要領， 臨診之首務」 】

②、問診的注意事項：

1、抓住重點，了解一般：（病人的主訴（主訴，即病人就診時最痛苦的癥狀、體征及持續時間，要善於圍繞主訴，深入詢問。）

2、態度和藹，語言通俗：（忌用「審問式」的交談。）

3、問辨結合，避免暗示

4、危重病人，注意主次：(為搶救病人，作扼要詢問，不可因苛求完整病歷而耽誤搶救.)

第二節 問診的內容

①一般情況：包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫、工作部門、現住址等。（其意義在於：隨訪；獲得與疾病有關的資料。）

②主訴：病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續時間。一般只有一、兩個症，即主症。（如：發熱頭痛3天，加劇1天。）

③現病史：

1、發病情況： 包括發病的時間、發病的緩急、原因與誘因、最初的癥狀、曾作何處理等。

2、病變過程：了解疾病的傳變、邪正消長、估計病情發展的趨勢。

3、診治經過：詢問曾作過那些檢查、結果怎樣？作過那些診治、效果及反映如何？作為當前診治的參考。

4、現在癥狀：問診重點，詳見第三節。

④既往史：

1、既往健康狀況：素體健康—多實證； 虛弱—多虛證； 陰虛—易熱化； 陽虛—易寒化

2、既往患病情況：曾患何種疾病？有無藥物過敏史？作為當前診治的參考。

⑤個人生活史：

1、生活經歷

2、精神情志

3、飲食起居

4、婚姻生育

5、小兒出生前後情況

⑥家族史：

1、幫助診斷某些傳染病、遺傳病（直系血緣——遺傳病； 密切接觸——傳染病）

第三節 問現在症

1、問現在症是指對病人就診時所感到的痛苦和不適，以及與病情相關的全身情況進行詳細詢問。

「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，

五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，

九問舊病十問因，再兼服藥參機變，

婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，

再添片語告兒科，天花麻疹全佔驗」。——明?《景嶽全書》「十問歌

問 寒 熱

概念：問寒熱是詢問病人有無怕冷或發熱的感覺。

【寒—怕冷】

1、惡風：遇風覺冷，避之可緩；

2、惡寒：無風怕冷，得溫不解；

3、畏寒：經常怕冷，得溫可解

【熱—發熱】

1、體溫升高 ；

2、體溫正常，自覺全身或局部發熱。

寒熱的產生機理：陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則寒，陰虛則熱。

寒熱的臨床表現：1、 惡寒發熱 2、但寒不熱 3、但熱不寒 4、寒熱往來

問 寒 熱： 惡寒發熱：

概念：病人自覺寒冷同時伴有體溫升高。

臨床意義：見於外感表證。

病機：

1、外邪襲表，影響衛陽"溫分肉"的功能。

2、邪襲肌表——衛陽被遏，失煦——惡寒

3、腠理閉塞——衛陽失宣，內鬱——發熱；（註：正氣奮起抗邪，正邪相爭 ）

分型：

1、惡寒重，發熱輕——表寒證，外感寒邪所致;

2、發熱重，惡寒輕——表熱證，外感熱邪所致;

3、發熱輕，惡風自汗——太陽中風證 ，外感風邪所致。

註：表證寒熱的輕重，除與感受外邪的性質有關外，還與感邪輕重關係密切。一般而言 ，病邪輕者，則惡寒發熱俱輕；病邪重者，則惡寒發熱俱重。

問 寒 熱： 但寒不熱

概念：病人但感畏寒而無發熱。

臨床意義：見於裡寒證 。

病機：素體陽虛，不能溫煦肌表 ? 寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣【畏寒】

分型：

1、久病體弱畏寒，脈沉遲無力者 ，屬虛寒證 （是因久病陽氣虛衰，不能溫煦肌表所致。 ）

2、新病脘腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力者，屬實寒證（是因寒邪直接侵入體內，損傷臟腑或其他局部陽氣所致。）

問 寒 熱： 但熱不寒

概念：病人隻發熱，不覺寒冷，或反惡熱 。

臨床意義：見於裡熱證 。

病機：陽盛或陰虛。

分型：

1、壯熱：

【概念】高熱(體溫39℃以上)持續不退，不惡寒反惡熱

【意義】裡實熱證，多見於外感溫熱病氣分階段

2、潮熱：

【概念】發熱如潮汐之有定時，按時發熱或按時熱更甚

【分型】

日晡潮熱：日晡(下午3-5時)之時發熱明顯，或熱勢更甚，又稱陽明潮熱(見於胃腸燥熱內結)

濕溫潮熱：身熱不揚(即肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍 久即感灼手)，午後熱甚(見於濕溫病)

陰虛潮熱：午後或入夜低熱，有熱自骨內向外蒸發的感覺(見於陰虛證)

3、微熱：

【概念】輕度發熱，熱勢偏低，多在37～38℃間

【意義】常見於某些內傷病和溫熱病的後期

問 寒 熱： 寒熱往來

概念：指惡寒與發熱交替發作 。

分型：

1、寒熱往來，發無定時：

【概念】指病人時冷時熱，一日發作多次，無時間規律

【意義】見於半表半裡證

【病機】外感病邪達半表半裡階段時，邪正相爭，相持不下，邪勝則惡寒， 正勝則發熱，所以惡寒與發熱交替發作。

2、寒熱往來，發有定時：

【概念】寒戰與高熱交替發作，發有定時，每日發作一次，或二、三日發作一次，併兼頭痛劇烈、口渴、多汗等症

【意義】常見於瘧疾

【病機】由於瘧邪侵入人體，伏藏於半表半裡之間，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，故寒戰與高熱交替出現，休作有時。

問 汗

概念及機理：《素問·陰陽別論》說：「陽加於陰謂之汗」。故汗是由陽氣蒸化津液從玄府達於體表而成，汗是由津液所化。

汗的臨床表現：

1、有汗無汗 ：【表證有汗，表證無汗，裡證有汗，裡證無汗】

2、特殊汗出：【自汗，盜汗，戰汗，絕汗】

3、局部汗出：【頭汗，半身汗出，手足心汗，心胸汗】

問汗：① 有汗無汗

在疾病過程中，尤其對外感病人，詢問汗的有無，是判斷感受外邪的性質和衛陽盛衰的重要依據。

1、表證有汗：多屬外感風邪所致的中風表虛證；或為外感風熱所致的表熱證；

2、表證無汗：多屬外感寒邪所致的傷寒表實證；

3、裡證有汗：外邪入裡，成為裡熱證；或因其他原因導致裡熱熾盛，陽氣過亢

4、裡證無汗：多因陽氣不足，蒸化無力，或為津血虧耗，生化乏源所致

問汗：② 特殊汗出

自汗：病人日間汗出，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等症，屬陽虛。

盜汗：病人睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱、顴紅等症，屬陰虛。

絕汗：

1、病人津液大泄，大汗不止，見於重病、危證病人。

2、躁擾煩渴，汗出如油，脈細數疾——亡陰證

3、身冷肢厥，冷汗淋漓，脈微欲絕——亡陽證

戰汗：

1、在病勢沉重之時，先見全身戰慄抖動，而後汗出

2、汗出熱退，脈靜身涼———邪去正復【疾病發展的轉折點】

3、汗出熱不退，脈來疾急——邪盛正衰【疾病發展的轉折點】

問汗：③ 局部汗出

頭汗：病人僅頭部或頭頸部出汗較多，又稱為「但頭汗出」。多因上焦邪熱或中焦濕熱上蒸，或病危虛陽上越所致。

半身汗出：病人僅半側身體有汗，或為左側、或為右側、或為下半身，另一側則經常無汗者。屬患側(無汗一側)經絡阻閉，氣血運行不周所致。可見於中風、痿證、截癱等病人。

手足心汗：即病人手足心出汗較多。其原因多與脾胃有關。脾主四肢，手足為諸陽之本。脾胃有病，運化失常，津液旁達四肢，而手足心汗出。

心胸汗出：心胸部易汗出或汗出過多。多見於心脾兩虛、心腎不交。

註：本文持續更新問診以上內容，第二、第三、第四集等等，盡請期待！！！