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2018 年歐洲暈厥診治指南要點

2018 年 3 月,歐洲心臟病學會(ESC)發布了最新修訂的《暈厥診治指南》。該指南於 2001 年首次發表,並於 2004 年及 2009 年分別進行修訂。此次指南就一過性意識喪失(TLOC)暈厥患者的診斷和管理進行更新,本文歸納出了如下 19 條基本原則和處理方式,讓我們來一探究竟。

診 斷


初步評估

1. 當首診 TLOC 暈厥患者時,首先需要關注以下 4 個關鍵問題:

  • 患者真的發生了 TLOC 嗎?

  • 若發生了 TLOC,是因為暈厥所導致的嗎?

  • 若為疑似暈厥導致的 TLOC,有明確的病因學診斷嗎?

  • 這名患者是否存在高風險心血管疾病或心源性猝死可能?

2. 當在急診室(ED)中接診 TLOC 患者時,需關注以下 3 個關鍵問題:

  • 能否確診患者此次 TLOC 的病因?

  • 若病因不明,患者是否會有發生嚴重不良轉歸風險?

  • 這名患者是否需要收治住院治療?

3. 所有暈厥患者,都應詳細詢問病史,進行體格檢查(包括站立位血壓測量),進行標準 ECG 檢查。

4. 對於那些疑似心律失常性暈厥的高危患者,應給予即刻 ECG 監測(臥床進行或遙測)。

5. 若患者既往有明確的心臟病史,或既往病史提示存在結構性心臟病變,或此次暈厥可能是因為心血管疾病所致,應給予行心超檢查。

6. 對於年齡>40 歲、暈厥病因不明、但臨床特徵符合反射性暈厥患者,可給予行頸動脈竇按摩(CSM)。

7. 若考慮患者是直立性暈厥或反射性暈厥可能,應給予行直立-傾斜試驗。

8. 若考慮患者暈厥是因為出血所致可能,應進行相應的血液學檢查(如:紅細胞壓跡和紅細胞計數);若考慮患者暈厥是因為缺氧所致,應進行氧飽和度檢查和血氣分析;若考慮患者暈厥是因為肺栓塞所致,則應進行 D 二聚體檢查。

進一步評估

1. 對於反覆發生、不明原因重症暈厥患者,若同時符合下列 3 條標準,應進行持續 ECG 監測(外部或植入):

  • 臨床或 ECG 特徵提示為心律失常性暈厥

  • 短期內會出現暈厥的複發

  • 若暈厥病因明確,患者通過針對性治療可獲益

2. 對於不明原因暈厥且合併雙支傳導阻滯(BBB)或心動過速患者,應進行電生理檢查(EPS)。

3. 對於運動時或運動後發生暈厥患者,應進行運動壓力測試。

4. 對於疑似神經源性體位性低血壓(OH)患者,應進行自主神經功能評估(Valsalva 動作和深呼吸試驗)和動態血壓監測(ABPM)。

5. 對於那些可能是非暈厥導致的 TLOC 患者,應進行影片記錄(家中或醫院中)。

治 療


1. 對於所有反射性暈厥或體位性低血壓暈厥患者,應告知患者診斷、複發風險,告知患者如何避免觸發因素和環境。這些預防措施是治療的關鍵,對於減少暈厥的複發起著重要的作用。

2. 對於那些重症反射性暈厥患者,可根據患者臨床特徵選擇下列一種或多種治療方式:

  • 對於年輕低血壓表型患者,給予米多君或氟氫可的松治療

  • 對於年輕且有前驅癥狀患者,給予抗阻訓練(包括:傾斜訓練)

  • 對於沒有或只有很少前驅癥狀患者,可通過植入式循環記錄儀(ILR)來指導治療

  • 對於老年高血壓患者,應避免或減少低血壓的發生,目標收縮壓為 140 mmHg

  • 對於因心臟抑製而導致暈厥患者,可給予起搏器植入治療

3. 對於體位性低血壓導致暈厥的患者,根據患者臨床特徵和嚴重程度,選擇下列一種或多種附加治療方式:

  • 對生活方式進行宣教

  • 充足的水分和鹽分的攝入

  • 避免或減少低血壓的發生

  • 抗阻訓練

  • 腹帶和/或彈力襪使用

  • 睡眠時保持頭部直立位

  • 米多君或氟氫可的松治療

4. 應確保所有心源性暈厥患者,根據病因(如:心律失常)接受了對症治療。

5. 對於不明原因暈厥、有高風險心源性猝死(SCD)風險患者(如:左室收縮功能障礙、肥厚型心肌病 HCM、致心律失常性右室心肌病 ARVC 或遺傳性心律失常),應權衡利弊後決定是否安裝植入型心律轉復除顫器(ICD)。

6. 若通過上述 18 條治療原則仍不能明確診斷或有效治療患者,應重新評估診斷流程,考慮其他可能的治療方式。需牢記在心,指南只是建議性的。雖然指南是基於目前現有最佳循證學依據,實際治療仍應根據患者的特點和需求來進行決定。

指南原文可在末尾「閱讀原文」處下載。

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