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肝外膽管結石，可沒你想的那麼簡單！

文丨王浩 張立超 侯森林

河北醫科大學第二醫院膽胰內鏡外科

來源丨醫學界消化肝病頻道

肝外膽管結石是指肝總管結石和膽總管結石，臨床上亦將肝外膽管結石統稱為膽總管結石。它分為原發於膽管系統的所謂原發性膽總管結石和從膽囊移位於膽總管的繼發性膽總管結石。

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原發性、繼發性結石是怎麼回事？

膽總管結石是一種較為普遍的消化系統疾病，其發病率在近年呈現出增長的趨勢。相關文獻研究認為膽總管結石的形成是多因素共同作用的結果。與其相關的因素主要有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌功能紊亂、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂等。

膽總管結石又可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。

• 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因導致膽總管內形成的結石稱為原發性膽總管結石。其結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，稱之為「泥沙樣結石」。

  
  

• 由膽囊內掉出到膽總管內的結石為繼發性膽總管結石。其結石形狀、 大小、 性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似，數量多少不一， 可為單發或多發，多為膽固醇結石。

據相關文獻報導約10％-20％有癥狀的膽囊結石患者同時存在膽總管結石，這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和急性胰腺炎。

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臨床表現複雜多樣

膽總管結石的臨床表現複雜多樣，主要是由於膽總管梗阻和相伴發生的急性化膿性膽管炎引起，在結石有效清除以前，癥狀反覆發作。

如果患者具有完整的膽囊，那麼在臨床上膽總管結石和膽囊結石的表現是相似的，不能單從癥狀學上做出膽總管結石的診斷。當結石進入膽總管內或在膽總管內形成後即發生嵌頓和阻塞，出現劇烈的腹痛，隨後出現寒戰高熱及黃疸。

1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續性，疼痛部位多局限於劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴噁心、嘔吐。

2. 寒戰高熱：是膽結石阻塞膽總管併合並感染時的表現。由於膽道梗阻，膽管內壓升高， 使膽道感染逆行擴散， 致使細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內引起菌血症或毒血症。

3. 黃疸：間歇性黃疸是肝外膽管結石的特點， 如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導致嚴重的肝功能損害。

4. 嚴重者還會出現休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發病急，癥狀嚴重，治療困難。

若持續性梗阻達4-5年而未接受治療，則可導致膽汁性肝硬化。異常的實驗室檢查，如血清膽紅素濃度增高和鹼性磷酸酶水準的顯著升高，均提示存在膽汁淤積。

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診斷方式如何選擇？

對於膽總管結石的診斷，可首選腹部超聲和CT檢查。超音波和CT診斷膽總管結石雖有一定的局限性，但因其無侵入性且較便捷，一般作為膽總管結石篩查的首選方法。

對於存在膽總管結石中低度可能性的患者，在進行除外診斷時，磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查是一項重要選擇。MRCP 安全、無創傷、準確率高，在一定程度上可以替代診斷性經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）。但是對直徑為５ｍｍ及以下的結石診斷準確度比較低，在不明確診斷時仍首選 ERCP檢查。

超聲內鏡檢查有較小的侵入性，無併發症並且敏感性和特異性達90%-100%。當非侵入性檢查不能確定診斷但又高度懷疑時則需行ERCP。對膽總管結石的準確診斷，以及對結石的大小及位置的充分了解，有助於選擇最有利於患者治療方式和避免不必要的創傷。ERCP在診斷膽總管結石時不受結石大小的影響，並具有良好的治療作用，在對膽總管結石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優勢。

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ERCP——取石新手段

膽總管結石的治療方法包括內科保守治療和外科手術治療。內科保守治療因無法解除膽道梗阻，且抗生素等藥物難以進入膽道而效果欠佳，患者多死於感染、敗血症及瘀膽所致的肝功能衰竭。常規外科手術麻醉風險高、創傷大，患者多不能耐受，死亡率也較高，尤其合併梗阻性化膿性膽管炎時，急診手術死亡率更高。

而近幾年隨著內鏡技術的不斷發展，ERCP取石因其創傷小、療效確切、併發症少、恢復快等特點，已幾乎可完全代替傳統的外科手術。目前治療膽總管結石的主要方法是行ERCP，括約肌切開取石，約85%-90%的膽總管結石可由取石網籃或取石球囊取出。對於難取出的結石，其他可採用的方法有機械碎石術、管內衝擊波碎石術、雷射碎石術以及放置膽道支架。

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