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【神經康復】脊髓損傷常見併發症(壓瘡、骨質疏鬆與骨折)的康復治療

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壓瘡、骨質疏鬆與骨折為脊髓損傷後的常見併發症,嚴重者可能會威脅到患者的生命。

因此,在SCI早期以及慢性期應當積極預防和治療這些併發症的發生,以提高患者的生活活動能力和生存品質,減少患者的再入院幾率和病死率。

壓瘡

壓瘡是SCI後的一種嚴重併發症,甚至可以威脅到患者的生命。SCI患者的壓瘡可使其功能障礙進一步惡化,甚至可能會發生致命感染和需要手術治療。

根據多中心研究分析發現,皮膚疾病(包括壓瘡)是患者SCI後大多數時間階段(損傷後1、10、15、20年)的第二位最常見再入院治療病因。

壓瘡可定義為常發生於局部骨性突起處,由於壓力或壓力並剪切力的作用導致的皮膚和/或深層組織損傷。

1. 壓瘡的嚴重度評估

目前通用的壓瘡分級系統是由國家壓瘡顧問專家組(NPUAP)和歐洲壓瘡顧問專家組(EPUNAP)制定的。根據嚴重程度,壓瘡可簡單分四度:

I度:皮膚局部紅斑;

II度:侵襲部分皮層;

III度:全層皮膚和/或皮下脂肪受累,未傷及深層組織(肌肉、韌帶及骨骼等);

IV度:皮膚及皮下組織完全受累,甚至骨骼暴露。

NPUAP和EPUAP的不同之處在於,前者將不能分級或不明確分級的深層組織壓瘡單獨列出,而後者則歸類於IV度壓瘡。

2. 壓瘡的常見部位及病因

據研究顯示,SCI兩年後常見的壓瘡部位為:坐骨(31%)、股骨大轉子(26%)、骶骨(18%)、腳後跟(5%)、踝關節(4%)、足(2%)。

研究發現,壓瘡常見的原因為:固定不動、活動減少、感覺喪失、由尿和大便失禁導致的局部潮濕、肌肉萎縮、損傷後生存時間、抑鬱、吸煙和營養不良。

3. 壓瘡的預防與治療

壓瘡的預防應始於損傷後,並且對於SCI患者和護工來說,患者壓瘡的預防應該是持續終生的。

壓瘡的治療包括:日常皮膚檢查、保持皮膚乾燥清潔、避免過壓或擠擰、適當的壓力釋放技術、個體化裝備(如輪椅坐墊等)、良好的營養、早期識別及治療等。

SCI後壓瘡的治療包括:清洗、清創(自溶解、酶解、化學溶解、塑型、手術等)、覆蓋(薄膜、凝膠、水凝膠、海綿、海藻酸鹽、紗布敷料等)、營養支持、組織負荷管理(臥床姿勢管理、使用減壓床和輪椅支持坐墊、避免姿勢性力線作用)以及手術治療。

此外,經詢證發現,電刺激、超聲波/紫外線-C和非熱性電磁能量治療作為標準壓瘡治療之輔助療法的詢證等級為1級,支持了這些療法的有效性。

骨質疏鬆與骨折

骨質疏鬆是SCI常見的併發症,其特徵為骨質減少併骨質微結構退化,可在損傷後的最初12-18個月內迅速出現,並可持續數年之久(SCI慢性期會出現明顯的骨密度降低)。

1. 骨質疏鬆的病因

SCI導致的骨質疏鬆常涉及複合性多因素機制。廢用在SCI-骨質疏鬆中發揮著重要作用,而非機械性因素也很重要。這些因素常包括營養不足、血管調節紊亂、高皮質醇血症(可由治療或壓力導致)、性腺功能改變以及其他內分泌障礙。

2. 骨折的發生

SCI後的骨丟失可使低衝擊力性骨折發生風險增高(可突然出現,甚至在床-輪椅轉移時出現)。最常見的骨折部位為膝關節附近,如股骨下端或脛骨上端。

許多原因都可以影響到SCI患者的骨質,例如損傷平面、功能障礙程度、骨骼的肌肉負荷量、損傷持續時間和年齡等。

與不完全性SCI患者相比,完全性SCI患者的骨丟失更加明顯。隨著損傷後時間的延長和年齡的增加,SCI患者的骨質也有減少傾向。骨骼的肌肉負荷可以看作是維持骨密度的一個重要因素。

3. 骨質疏鬆的治療

目前,尚沒有針對SCI患者骨質疏鬆的標準化治療指南。在不同的文獻中,藥物和康復治療的應用均有研究。

SCI後骨質疏鬆的藥物治療主要在於逆轉骨吸收。二磷酸鹽類是目前研究最多的用於治療SCI後骨質疏鬆的藥物。該藥物可強烈抑製骨吸收過程,且該藥物在急性期和慢性期的應用也均有相關研究。

研究發現,急性SCI後立即口服阿侖磷酸鈉(alendronate)每周70mg,並持續1年,可預防骨丟失。有研究也發現,在一組截癱患者中服用阿侖膦酸鹽每天10mg持續2年,損傷平面以下的皮質骨和松質骨丟失均停止。

在最近的研究中,唑來膦酸(zoledronic acid,最新的二磷酸鹽類藥物)在SCI後使用,至少在SCI第1年內能效預防髖關節和股骨粗隆處的骨密度降低,並具有良好的耐受性。

非藥物治療方法的研究也很多,這些方法包括:站立訓練、矯形器輔助步行訓練、承重體能訓練、功能性電刺激和脈衝電磁場治療。

脊髓損傷的患者不僅僅有肌肉癱瘓,還會伴隨肌肉痙攣,加上長期臥床的因素,往往會導致關節活動範圍的受限,或者關節功能的障礙,這些關節功能的障礙肯定會影響我們的運動能力,因此要針對患者的關節活動障礙來進行關節活動訓練。

1、肩關節屈曲

治療師一手握住患者肘關節上方,另一隻手握住腕關節處,然後慢慢將患者的上肢沿矢狀面高舉過頭,活動範圍盡量到達活動的起始端或者末端。

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2、肩關節外展

治療師一手握住肘關節的上方,另一隻手握住腕關節處,然後慢慢將患者的上肢沿額狀面高舉過頭,但當患者上肢被動移到外展90°時,要注意將上肢外旋後,在繼續移動,直到接近患者同側的耳部。

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3、肩關節內外旋

治療師一手握住肘關節的上方,另一隻手握住腕關節處,以肘關節為軸,將上肢向內、向外方向旋轉。

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4、肘關節屈伸

治療師一手握住肘關節的上方,另一隻手握住腕關節處,做肘關節的屈伸動作。

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5、前臂的旋前旋後

治療師一手握住腕關節上方固定,另一隻手抓握手指,然後旋轉前臂,進行旋前旋後的活動。

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6、腕關節的被動活動

治療師一手握住腕關節的上方,另一隻手握住腕關節的下方,做腕關節的伸展、屈曲、尺偏、橈偏旋轉。

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除了上肢康復訓練,脊髓損傷患者還需採取墊上訓練、坐位訓練、轉移訓練等方法,幫助身體功能全面恢復。

墊上訓練:在治療墊上可進行翻身訓練和牽伸訓練。主要牽伸下肢的膕繩肌、內收肌和跟腱。此外,還可進行墊上移動訓練和手膝位負重及移行訓練。

坐位訓練:此種訓練在墊上或床上進行均可。坐位可分為長坐位(膝關節伸直)和端坐位,膝關節屈曲90°。進行坐位訓練前患者的軀乾需有一定的控制能力或肌力,雙側下肢各關節活動範圍,特別是雙側髖關節活動範圍需接近正常。坐位訓練可分別在長坐位和端坐位兩種姿勢下進行。坐位訓練還包括坐位靜態平衡訓練,及軀乾向前、後、左、右側以及旋轉活動時的動態平衡訓練。

轉移訓練:轉移是脊髓損傷患者必需具備的技能,包括幫助轉移和獨立轉移。轉移訓練包括床與輪椅之間的轉移、輪椅與坐便器之間的轉移、輪椅與汽車之間的轉移以及輪椅與地之間的轉移等。在轉移訓練時可以藉助一些輔助器具,例如滑板。

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