解析名方：吳茱萸湯，溫中補虛，降逆止嘔之功效，肝胃虛寒者可用

大家好，我是中醫老劉

今天給大家講講名方：吳茱萸湯

此方出自《傷寒論》，原文如下

食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（243）

吳茱萸一升（洗）人蔘三兩 生薑六兩（切） 大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合。日三服。

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）

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難 點

一、吳茱萸湯證究竟是陽明病？還是少陰病？還是厥陰病？亦或是雜病？

二、吳茱萸湯證的特異性的表現究竟是什麼？是嘔吐嗎？

三、第378條為什麼隻吐涎沫？會不會吐食物呢？

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講 解

在《傷寒雜病論》中，吳茱萸湯證的條文如上，陽明病、少陰病、厥陰病篇各1條，雜病的嘔吐1條。是否可以認為陽明病、少陰病、厥陰病和雜病都有吳茱萸湯證呢？

看起來確實如此，比如第243條「食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之」，語氣是很肯定的，屬陽明，就是陽明病。

同樣，第309條「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之」，語氣也是很肯定的，就是少陰病。

反倒是第378條沒有說是屬厥陰或者厥陰病，但從實際內容來看，卻只有這一條是真正的厥陰病。

那我們就要弄清楚，吳茱萸湯證的特異性的表現是什麼？

從上述4條原文來看，共有的表現是嘔吐。

嘔吐是吳茱萸湯證的特異性表現嗎？也就是說見到嘔吐就能用吳茱萸湯嗎？答案是否定的。

因為嘔吐的實際病位在胃，病機是胃氣上逆。也就是說，吳茱萸湯證可以有嘔吐，甚至可以說，吳茱萸湯證必須有嘔吐，但嘔吐卻並不都吳茱萸湯證。

那吳茱萸湯治療的嘔吐有什麼特徵呢？

吳茱萸湯治療的嘔吐必須是肝寒犯胃的嘔吐，導致胃氣上逆而嘔吐的原因是肝寒，即只有肝寒犯胃導致的嘔吐才是吳茱萸湯證。

吳茱萸湯證的嘔吐必須有肝寒的特徵，在嘔吐的同時伴有肝寒的特徵才是吳茱萸湯證的特異性構成要素。

那麼，肝寒的特徵又是什麼呢？

一般而言，就是在肝經循行的部位出現脹痛等，同時有寒象，如怕冷、手足寒冷、嘔吐物清稀，甚至冰涼、舌質淡苔白等。

但可能還有特殊的表現，我們結合原文進行理解。

一、第243條

「食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。」

其中，食谷欲嘔，就是吃飯就嘔，也叫食入即吐，屬陽明應該沒有問題，因為嘔本身是病在胃，胃屬陽明。

如果是胃寒的可以吳茱萸湯主之，但有食入即吐這樣的情況屬胃熱的更多，所以並不是都可以用吳茱萸湯主之。

因此，原文在後面加上了排除法，如果服了吳茱萸湯嘔吐加劇的，就不是吳茱萸湯證，而是「屬上焦」，這裡的「屬上焦」並不是確指，而是由此排除了吳茱萸湯證，提示了更常見的是胃熱。

同樣的意思還出現在了第359條「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。」

乾薑黃芩黃連人蔘湯證是寒熱錯雜證，其中食入口即吐便是胃熱所致，故用黃芩黃連之苦寒以清胃熱以止嘔。

又如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證並治第十七》第17條：「食已即吐者，大黃甘草湯主之。」顯然也是熱證。

綜上所述，「食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之」是可以的，但是要加上限定條件，就是屬於寒證，而排除熱證。

吳茱萸辛苦溫，主要入肝經，也入脾胃經。首要功能是溫肝散寒降逆，也可以溫胃降逆止嘔。

吳茱萸湯也可以用於胃寒嘔吐，但並非專門為胃寒嘔吐而設，而是為肝寒犯胃的嘔吐而設的。

單純的胃寒嘔吐溫胃散寒，降逆止嘔也可以，方如良附丸、小半夏湯、半夏乾薑散之類。

食谷欲嘔多見於胃熱，胃寒嘔吐一般不表現為食谷欲嘔。如果食谷欲嘔，屬於寒證者，就是吳茱萸湯的適應證之一。

這條原文的準確表述是：食谷欲嘔，屬陽明也。屬寒證者，吳茱萸湯主之。

那為什麼肝寒犯胃會食谷即欲嘔呢？

食谷欲嘔屬熱的多，因為熱性急迫使然；如果食谷欲嘔沒有熱象，屬於寒證，這是肝寒犯胃的特徵之一，因為肝為將軍之官，性情也急躁。

也就是說，沒有肝寒犯胃的單純的胃寒嘔吐不會表現為食谷欲嘔，嘔吐不會急迫，甚至表現為朝食暮吐。

因此，對第243條的理解是，對於陽明的胃寒嘔吐也可以用吳茱萸湯治療，但這並不是吳茱萸湯的特異性方證，只是適應證之一，因為沒有肝寒犯胃的單純的胃寒嘔吐用溫胃降逆止嘔也可以。

對於食谷欲嘔沒有胃熱的徵象，表現為寒證的，是吳茱萸湯的特異性方證，可以用吳茱萸湯主之。因為，食谷欲嘔而沒有胃熱的徵象，是肝寒犯胃的特徵，是吳茱萸湯證的特異性構成要素。

二、第309條

「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」

少陰病是心腎虛衰，陽虛寒化證是陽衰陰盛，基本表現就有嘔吐、下利清谷、小便清長、大汗淋漓等，如果陽氣由虛而脫，則進展為陰陽氣不相順接的厥，即手足逆冷，並出現神志昏迷的躁擾不寧等。

其實原文前面屬於少陰病，後面就進展為厥陰病的厥了，因其起於少陰病，所以仍稱其為少陰病，如原文第296條就是「少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死」，就是如此。這兩條原文看上去是很相似的，但實質卻不同。

第296條的吐利，是以下利為主為重，表現為下利清谷；手足逆冷表現為手足寒冷向肘膝關節方向向心性的逆向進展，甚至過肘過膝，這是心功能衰竭的徵兆，預後不良；躁煩，其實是躁擾不寧，病人神志已經昏迷，是沒有知覺的躁動不安，是殘陽欲脫，病人臨終前的迴光返照；病人的脈象應該是沉微，甚至脈微欲絕的。

而第309條的吐利，是以嘔吐為主為重；

手足應該是寒冷而不是逆冷，就是不會向肘膝關節方向逆向進展到過肘過膝，其形成機理是肝寒犯胃，濁陰中阻，陽氣被阻不能達於四末，並不是虛陽欲脫的陰陽氣不相順的厥證；

煩躁欲死，是病人煩得不可忍受，這是病人的主觀感受，病人的神志是清楚的，是病人告訴醫生，說自己煩得要死，凡是病人說自己煩得要死的，肯定不會是死證；

其脈象以沉弦為多，不會是脈微欲絕的。

所以，這條像少陰病，卻並不是少陰病。放在少陰病篇並冠以少陰病，應該是為了和真正的少陰病進行鑒別。

在這條原文中，肝寒的特徵是煩躁欲死，就是沒有熱象但病人煩躁很嚴重，煩躁到不可忍受的程度。這個煩躁欲死，也和肝為將軍之官，脾氣急躁有關。

第309條吳茱萸湯證的特異性構成要素為嚴重的寒性嘔吐加上病人煩躁欲死。凡是嘔吐嚴重，沒有熱象，煩躁欲死的，就是吳茱萸湯主之。

病人可以有下利、手足冷，若沒有也不影響吳茱萸湯的運用。

三、第378條

「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」

這條是典型的肝寒犯胃證。乾嘔，吐涎沫，是肝寒犯胃的特異性表現；頭痛是肝寒循經上擾的表現，以巔頂痛最具特徵性。

如果病人乾嘔，吐涎沫，巔頂痛，沒有熱象，就是典型的吳茱萸湯證，吳茱萸湯主之。

大家比較關心的問題是，為什麼隻吐涎沫，不吐食物？我也曾經很困惑，查過很多醫家的注釋，也請教過很多人，也有很多人問我這個問題，沒有找到滿意的答案。

正確的答案來源於我的父親，他說隻吐涎沫不吐食物的就是吳茱萸湯證，吐食物的就不一定的吳茱萸湯證。

我因此豁然開朗，這就是方證，這就是特異性方證。

四、《金匱要略·嘔吐噦下利》第8條

「嘔而胸滿者，茱萸湯主之。」

如果嘔吐和胸滿並見，沒有熱象的，是吳茱萸湯證。

胸、脅、少腹、睾丸等部位是肝所主的部位，這些部位的脹滿疼痛都和肝失疏泄，經脈瘀滯有關，如果有寒象沒有熱象，就是肝寒所致。

這些部位的脹滿疼痛加上嘔吐，就是肝寒犯胃的特徵了，就是吳茱萸湯證。

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