患者後枕部頭痛，MRI發現硬腦膜增厚強化，怎麼診斷？

一、患者資訊及影像

患者：女性，39歲

主訴 : 10餘天前無明顯誘因出現頭部疼痛，呈全頭鈍痛，伴噁心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物。當地予以靜滴「甘露醇」治療無好轉。頭痛平臥時好轉，坐立位疼痛加重。當地顱腦MRI平掃檢查無明顯異常。

現病史： 無

既往史： 無

實驗室檢查： 無

超聲： 無

CT/MRI掃描： 見圖

查體： （-）

二、病例問答挑戰

根據以上臨床資料與影像表現，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選）

A 轉移性腦膜癌

B 化膿性腦膜炎

C 低顱壓綜合症

D 結核性腦膜炎

答案解讀：C

【臨床診斷】

穿刺部位沿腰3-4椎間隙垂直刺入蛛網膜下腔，拔出針芯，壓力62mmH2O。腦脊液生化：葡萄糖 2.8mmol/L; 氯119.2mmol/L；蛋白0.49g/L。符合低顱壓綜合征。

三、診斷與鑒別診斷

患者均有不同程度體位性頭痛，為急性或亞急性起病，以後枕部為主，直立位及坐位時加重，平臥位頭痛緩解或完全消失。腰穿腦脊液壓力＜70 mmH2O。腦脊液生化檢查：蛋白不同程度升高，糖和氯化物正常。腦脊液細菌學檢查陰性。MRI表現為硬腦膜增厚、強化；腦組織下移；垂體增大；腦靜脈系統淤血、擴張。符合典型低顱壓綜合征表現。

（1） 轉移性腦膜癌 多來自乳腺癌、肺癌等，有原發病表現，軟腦膜增強為瀰漫性、凹凸不平，常伴有結節樣強化，而低顱壓綜合征通常軟腦膜無增強。

（2） 腦膜炎 可伴發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。MRI表現為軟腦膜及蛛網膜強化，呈平滑的條帶狀或結節狀，腦脊液檢查有助於鑒別。

病例供稿：徐州醫科大學附屬醫院 高晶晶

低顱壓綜合徵發病機制尚不明確，認為與脈絡叢血管舒縮功能紊亂導致腦脊液生成減少、靜脈竇蛛網膜顆粒吸收亢進、腦脊液漏等因素有關。體位性頭痛是其最突出的臨床癥狀。一般臨床以側臥位腦脊液壓力<70mmH20為診斷標準。MRI主要徵象包括：①硬腦膜增厚、強化，軟腦膜不受累；②硬膜下積液：是由於顱內液體間隙對腦脊液壓力減低的一種代償性反應，從而緩解腦脊液容量的減少；③腦組織下移：表現為導水管移位、小腦扁桃體輕度下移、橋腦變扁壓向斜坡，對應橋前池變窄、視交叉受牽拉出現扭曲、拉直上抬、下移等徵象；④垂體充血、暫時性可逆性增大；⑤腦靜脈系統淤血、擴張。

點評專家：徐州醫科大學附屬醫院 徐凱

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