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反流性食管炎的治療

反流性食管炎(RE)是由胃、十二指腸內容物反流入食管引起的食管炎症性病變,內鏡下表現為食管黏膜的破損,即食管糜爛和(或)食管潰瘍,是我國高發疾病之一,今天簡述反流性食管炎的癥狀及中西醫治療。

反流性食管炎可發生於任何年齡的人群,成人發病率隨年齡增長而升高。西方國家的發病率高,而亞洲地區發病率低。這種地域性差異可能與遺傳和環境因素有關。

但近二十年全球的發病率都有上升趨勢。中老年人、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發人群。

現實的生活當中人們生活工作壓力都比較大,而且飲食沒有規律性,這樣的情況之下很容易導致反流性食道炎疾病的發生,所以說對於這樣的疾病人們一定要重視在生活當中做好積極的預防,假如患有的疾病要及時做好治療。

什麼是食管炎?

食管炎即食道炎,泛指食管黏膜淺層或深層組織由於受到刺激或損傷,食管黏膜發生水腫和充血而引發的炎症。

化學性刺激包括胃酸、膽汁、烈酒以及強酸、強鹼、藥物等;物理性刺激包括燙的食物、飲料,食管異物(魚刺等)嵌頓,長期放置鼻胃管等。

由於化學治療、放射治療導致食管局部受損,或患者本身抵抗力下降導致結核桿菌、真菌(念珠菌)或病毒感染亦可引發食管炎。

臨床最常見的是胃酸反流引起的反流性食管炎。

典型癥狀

反流性食道炎的癥狀,反流性食道炎是因為胃內容物反流至食管引起,俗稱「燒心病」,因為正常情況下胃酸只存在於胃中,當反流人食管時灼燒或刺激食管而產生「燒心感」。

常常發生於飯後,因為食管括約肌帳力減弱或胃內壓力高於食管而引起。胃內容物長期反覆刺激食管黏膜,尤其是食臂下段黏膜而引起炎症,該病經常與慢性胃炎、消化性潰瘍或食道裂孔疝等病並存,但也可單獨存在。根據癥狀不同,分別屬於中醫「吞酸」、「吐酸」、「噎證」、「胸痹」等病證。

癥狀一:反酸

每餐後、躺體前屈或夜間臥床睡覺時,有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨後燒灼感或燒灼疼痛發生前出現。

癥狀二:咽下困難

初期常可因食道炎引起繼發性食管痙攣而出現間歇性咽下困難。後期則可由於食管瘢痕形成狹窄,燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代,進食固體食物時可引起堵塞感或疼痛。

癥狀三:出血及貧血

嚴重食道炎者可出現食管粘膜糜爛而致出血,多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導致缺鐵性貧血。

癥狀四:胸骨後燒灼感或疼痛

胸骨後燒灼感或疼痛為該病的主要癥狀。癥狀多在食後1小時左右發生,半臥位、軀體前屈或劇烈運動可誘發,在服用酸劑後可消失,而過熱、過酸食物則可使之加重。

胃酸缺乏者,燒灼感主要由膽汁反流所致,而服用酸劑的效果顯著。燒灼感的嚴重程度不一定與病變的輕重一致。嚴重食道炎尤其在瘢痕形成者,可無或僅有輕微燒灼感。

反流性食管炎的治療

1.內科治療

內科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。

一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。

有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合併其他疾病及不願手術者可行內科治療。

對肥胖病人應減輕體重可減少腹內壓及反流。避免持重、彎腰等動作,勿穿過緊衣褲。

睡眠時抬高床頭15cm,睡前6h勿進食,忌煙酒,均可減輕食管反流的發作。

藥物治療方面可用製酸劑中和胃酸,降低胃蛋白酶的活性。

對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)、伊托必利等,H2受體拮抗藥或質子泵抑製藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。

抑酸藥物與促動力藥物聯合應用對部分患者可提高療效。

2.促進食管和胃的排空

(1)多巴胺拮抗劑 此類藥物能促進食管、胃的排空,增加LES的張力。

此類藥物包括甲氧氯普胺(胃復安)和多潘立酮(嗎丁啉),睡前和餐前服用。

前者如劑量過大或長期服用,可導致錐體外系神經癥狀,故老年患者慎用;

後者長期服用亦可致高催乳素血症,產生乳腺增生、泌乳和閉經等不良反應。

(2)西沙必利 通過腸肌叢節後神經能釋放乙醯膽鹼而促進食管、胃的蠕動和排空,從而減輕胃食管反流。

(3)擬膽鹼能葯烏拉膽鹼 能增加LES的張力,促進食管收縮,加快食管內酸性食物的排空以改善癥狀。本口能刺激胃酸分泌,長期服用要慎重。

3.降低胃酸

(1)製酸劑

可中和胃酸,從而降低胃蛋白酶的活性,減少酸性胃內內容物對食管黏膜的損傷。

鹼性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠及氧化鎂。

藻朊酸泡沫劑含有藻朊酸、藻酸鈉及製酸劑,能漂浮於胃內容物的表面,可阻止胃內容物的反流。

(2)組胺H2受體拮抗劑

甲氰咪胍、呋硫硝胺和法莫替丁等均可選用。該類藥物能強烈抑製胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時,可增加劑量至2~3倍。

(3)質子泵抑製劑

該類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶,如奧美拉唑和蘭索拉唑已廣泛使用於臨床。

4.聯合用藥

促進食管、胃排空葯和製酸劑聯合應用有協同作用,能促進食管炎的癒合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑製劑聯合應用。

5.外科治療

手術治療的目的是修補疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。

6.針灸治療

(1)體針 主穴為內關,足三裡,備穴為肝俞、胃俞、上脘、公孫。

(2)耳針 取神門、胃、食管,中度刺激並留針。

中醫中藥辨證治療

根據胃食管反流病兩大病理學基礎:酸反流和胃動力異常。

1.針對胃酸反流

在辨證基礎上,多選加左金丸、烏貝散及失笑散。

A.左金丸取黃連之苦降,吳茱萸之辛開,專治肝經氣分「火熱鬱結」之吞酸;

B.烏貝散取烏賊骨入肝活血,川貝母泄肝經鬱熱,並可化痰,專治肝經痰瘀之熱;

C.失笑散則專入肝經活血化瘀,專治久治不愈之吞酸,是我院老中醫之經驗。

合併食管糜爛、潰瘍者,為熱毒瘀結化腐之證,田德祿教授常在清熱解毒基礎上,加三七粉、珍珠粉去瘀生新、斂瘡生肌。

2.針對胃動力異常

症見胃脘堵悶,進食後加重,食慾減退,噯氣(打嗝)頻頻,屬於中醫胃痞範疇,西醫屬於胃動力障礙者。根據改善胃脘脹滿癥狀強度的大小,分為一、二、三線葯:

A.一線葯:主要有枳實、 蘇梗、 陳皮、刀豆子、 旋覆花、 代赭石等;

B.二線葯:主要有秦艽、威靈仙;

C.三線葯:主要為黑醜、 白醜。

3.分步治療反流性食管炎

根據長期的臨床觀察與對比研究,結合反流性食管炎內鏡下分級,配合與其對應的中醫證型,分別予以對症治療。其大致思路如下:

A.I期 主要為肝胃不和,兼有鬱熱

食後胃脘脹滿,或累及兩脅,噯氣等為主,可有口苦,胸骨後燒心,泛酸——肝失疏泄、胃氣壅滯。舌暗或稍紅,苔薄白或薄黃,脈弦或弦細滑。

內鏡下分級:反流性食管炎屬LA-A,LA-B 級

治法:疏肝和胃、降逆抑酸

方葯:四逆散+香蘇散+烏貝散;療程:一般為8-12周,以胃鏡下黏膜癒合為標準。

B.II 期 主要為肝胃鬱熱,兼有血瘀阻絡或肝胃陰虛

肝胃鬱熱證:反覆發作的胸骨後燒心、疼痛,或嚴重的胸中憋悶甚或有窒息感,口苦,煩躁,失眠,便秘,舌質暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑或弦滑數。

兼有瘀血阻絡者,舌質暗有瘀斑,入夜發病,胸骨後疼痛且痛有定處;

兼肝胃陰虛者,病程較長,口乾較甚,舌質暗紅,少苔。

內鏡下分級:反流性食管炎屬LA-C級

治法:清肝泄熱,通腑降逆,及兼證的治療

方葯:化肝煎:青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、炒梔子、澤瀉、浙貝母。

兼證:胸骨後疼痛且夜晚發病或加重,舌質紫黯,有瘀點瘀斑,伴或不伴舌下絡脈曲張及其他瘀血徵象者——加五靈脂,生蒲黃,三七粉。

咽部異物感較重,痰涎壅盛,便秘者,——加瓜蔞、虎杖或生大黃,炒枳實,厚樸花。(聯合西藥治療)

C.III期 病情遷延,反覆發作

伴有肝胃陰虛、瘀血阻絡、痰濕阻滯等證型相互交搏,可見痰瘀互結、陰虛血瘀等證,正氣漸現不足。以虛實夾雜為特點。虛在肝胃陰虛,或有氣虛;實在鬱熱、痰濁、血瘀。臨床表現較為複雜。

內鏡下分級:反流性食管炎屬LA-D級

治法:清肝降逆、活血化痰

兼見瘀血阻絡者:酌加丹參、檀香、砂仁、三七粉;兼見肝胃陰虛者加麥冬、五味子等益氣養陰之味。

根據臨床觀察發現,許多患有食管裂孔疝的老年人因病情牽延難愈,多見脾胃虛弱證——補中益氣湯+烏貝散:黃芪、白朮、陳皮、升麻、柴胡、人蔘、當歸、海螵蛸、浙貝母、甘草。(聯合西藥治療),療程:8-12周。


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