心肺康復基礎：呼吸肌及呼吸動力

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呼吸肌

1. 膈(肌)( diaphragm)

部位:在胸腹腔之間，穹窿形扁薄闊肌。周圍是肌纖維，中央為中心腱(central tendon)

起點:腰部起自1一3腰椎椎體，第2腰椎橫突及第12肋。肋部起自第7一12肋內面。胸骨部起自劍突後面。

止點:中心腱。

支配神經:發自脊神經頸叢的膈神經。

作用：膈(肌)是人體主要呼吸肌。收縮時，膈穹窿頂下降，增大胸廓垂直徑，使胸腔容積增大，助吸氣。放鬆時，膈穹窿頂上升，使胸廓垂直徑減小，助呼氣。

膈肌上面觀

2.肋間外肌( intercostales externi)

部位:在肋間隙的外面。

起點:上位肋骨下緣。

止點:下位肋骨上緣。

支配神經:胸神經前支(肋間神經)。

作用:提肋，使胸廓的額、矢狀徑擴大，助吸氣。

3．肋間內肌（ intercostales interni)

部位:在肋間外肌深面。

起點:下位肋骨上緣。

止點:上位肋骨下緣。

支配:胸神經前支(肋間神經)。

作用:降肋，使胸廓的額、矢狀徑減少，助呼氣。

4.肋間最內肌（intercostales intimi ）

位於：肋間內肌內面的薄層，走行與肋間內肌一致（注意肋間內外肌的走行）

作用：與肋間內肌相同。

5.胸橫肌( transversus thoracis)

部位:在胸前壁內面，肌纖維向上外方。

起點:胸骨體後面下部

止點:第2一6肋骨內面。

支配神經:胸神經前支(肋間神經)。

作用:降肋，助呼氣。

6.助下肌( subcostal m.)

位於：胸廓後壁肋間內肌後內側部的深面，數目極不恆定，肌纖維方向與肋間內肌同，但肌纖維較後者為長，常跨過一個或兩個肋骨。

支配神經：肋間神經。

作用：與肋間內肌同，助呼氣。

7.胸鎖乳突肌

起點：胸骨柄和鎖骨胸骨端

止點：顳骨乳突

作用：一側收縮，頭屈向同側；兩側同時收縮，伸頭（力點在寰枕關節後方）或屈頭（力點在寰枕關節前方）；

當頭固定時，可協助提胸以助深吸氣。

神經：副神經。

8. 斜角肌

頸部外側群位於脊柱頸段的兩側，有前斜角肌 scalenus anterior、中斜角肌 scalenus medius和後斜角肌 scalenus posterior各肌均起自頸椎橫突，其中，前、中斜角肌止於第1肋;後斜角肌止於第2肋。前、中斜角肌與第1肋之間的間隙為斜角肌間隙 scalene fissure，有鎖骨下動脈和臂叢神經通過。

作用：當胸廓固定時，一側斜角肌收縮使頸向同側屈，兩側同時收縮使頸前屈;當頸部固定時，雙側肌收縮可提第1、2肋助吸氣。

9.胸小肌( pectoralis minor)

部位:在胸大肌深面。

起點:第三一五肋骨前面。

止點:肩胛骨喙突。

支配神經:發自脊神經臂叢的胸內側神經。

作用:近固定拉引肩胛骨前伸、下降和下迴旋。

遠固定提肋助吸氣。

10．胸大肌pectoralis major

起點：鎖骨內側半、胸骨、第1-5肋軟骨

止點：肱骨大結節脊

作用：肩關節內收、內旋及前屈；當上肢固定可與背闊肌完成引體向上動作；提肋助吸氣。

神經：胸外側神經C5-T1胸內側神經C7-T1

11.上後鋸肌

該肌薄，呈四邊形，位於胸廓後上部的外側。以一條細腱膜起於項韌帶的下部、第7頸椎和上2、3胸椎的棘突及其棘突上韌帶，它們向外側下行，以4個肌齒止於第2、3、4和5肋的上緣和外側面，恰在肋角外側。

位於胸腰筋膜胸部的淺方以及菱形肌深方。肌齒的數目為3~6個不等，該肌肉有時缺如。

神經支配—上後鋸肌由第2、3、4、5肋間神經支配。

作用—上後鋸肌的附著處清楚地表明它可能提升肋骨，但其作用並不太明確。

12.下後鋸肌

該肌為薄而不規則的四邊形肌肉。位於胸腰連接處，以一條與胸腰筋膜的腰部筋膜相混合的薄腱膜起於下2個胸椎與上2~3個腰椎棘突。向外側上行，4個肌齒進入下4肋的下緣和外側面，在肋角稍外側。肌齒的數目可能更少且可能全層肌肉缺如。

神經支配—下後鋸肌由第9、10、11、12胸神經腹側支支配。

作用——下後鋸肌拉下位肋骨向下、向後，但其對換氣作用並不太明確。

7.腹部前外側群：腹外斜肌，腹內斜肌，腹橫肌，腹直肌，均可維持和增加腹壓，降肋助呼氣。

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呼吸動力分析

呼吸是胸腹部高度和諧的過程。膈是吸氣的主要肌肉,負責所需容積的67%。肋間外肌主要在吸氣時活動,肋間內肌沒那麼有力,主要在呼氣時起作用隨著胸廓垂直徑、橫徑和前後徑的增加,胸膜腔的容積增加,結果胸膜腔內壓力下降,使肺吸入空氣。當呼氣時,膈肌放鬆向上運動，同時在重力作用下肋骨下降，胸腔前後和左右徑變小，胸腔容積變小，肺排出氣體。

吸氣時,最下部的肋固定,膈肌的收縮向下牽拉中心腱。在這一運動中,膈肌的彎曲仍然存在;其頂向下並稍向前運動,幾乎與原來位置平行。由於腹壁的擴展性使腹腔臟器可發生相應的向下移位,但這種擴展性有限，中心腱的下移很快被腹腔臟器抑製,然後以此為固定點,膈肌繼續收縮,使第2至第10對肋上提,肋的內側面上提,由此增加了胸廓的左右徑，這種效果在下位肋(7~10肋)最明顯。肋椎關節的運動使肋骨前端升高,這推動胸骨體和上部的肋向前移動，這種運動增加了胸腔前後徑。膈肌下降與腹壁前突(腹式呼吸)和肋上提(胸式呼吸)之間的平衡,隨著不同個體及呼吸深度而異。在女性,胸式呼吸常較明顯,但在深吸氣時,兩性的胸式呼吸均加強。

平靜呼吸時膈的移動幅度約1.5cm。深呼吸時,最大運動範圍可達6~10cm。膈的水準不僅受呼吸時相和深度的影響,而且也受胃腸的膨脹度和肝的大小的影響。放射影像顯示膈在胸腔內的高度因姿勢而有重大的變化。仰臥時膈的位置最高,在正常呼吸中,仰臥位時呼吸幅度最大。直立時膈下降,其運動幅度變小。坐位時膈頂較低,呼吸幅度最小。身體水準側臥,兩側膈肌活動不一樣。側臥上半側部分下降,甚至低於坐位時的水準,呼吸時活動度很小。下半側部分升高,甚至高於仰臥時的水準,其呼吸幅度也相當大。通過改變姿勢,能引起膈肌水準的變化,可以解釋呼吸困難的病人為什麼在坐直時最舒服且呼吸最輕鬆。

肋間肌的主要作用是加強胸壁,防止在吸氣中當膈肌下降時出現矛盾性運動。高位脊髓損傷後,當整個軀乾肌呈弛緩性癱瘓,而只有膈肌仍保持功能時,這矛盾最明顯。一個肺活量為4.5L左右的健康成人,其中3L是由於膈呼吸運動引起的;脊髓高位損傷後,儘管膈繼續作最大幅度的運動,肺活量也降為300ml。這是由於膈下降時鬆弛的胸壁反而內陷,使得2.7L丟失。隨著時間的推移(常為數周),麻痹變為痙攣,加固了胸壁,肺活量上升至膈肌限度的約3L水準。

脊髓高位損傷也顯示了腹肌在吸氣和呼氣中的作用,腹肌是人類主動呼氣的主要肌肉。在高位脊髓麻痹的弛緩期,呼氣中的膈肌能夠回到胸腔的機制是肺和胸壁的被動回縮及腹腔臟器的重量。後者更重要,而且只有當患者躺著時才發揮作用。如果他們坐著或直立,就不能呼吸。這樣的病人可用彈性繃帶捆綁腹部以幫助其呼吸。相反,當麻痹變成痙攣,堅硬的腹壁就對抗吸氣。

腹部在呼吸中的作用常被低估。例如,假如腹前外側壁是由鋼構成的,將骨盆緣牢牢地連到肋緣,呼吸將變為不可能。膈肌因為腹腔內容物不能壓縮而不能下降;肋因至骨盆的連接不能擴張而無法升高。在正常呼吸中,當膈肌收縮時腹部放鬆。通過緊收腹部可阻止這一運動過程,如仰臥挺胸大口吸氣時寸,腹腔內容物將膈肌中心腱固定,膈肌收縮胸廓上提,這是肋與骨盆緣之間間隙增大的一種調節方式。

在睡眠中,當咽肌放鬆,上呼吸道阻力升高時,呼吸肌仍必需工作。現在認為,某些人特別是肥胖者,在睡眠中的這種放鬆可導致周期性的呼吸暫停及嚴重的缺氧。這部分咽部肌肉在清醒時有十分重要的呼吸作用。

人們在正常生活中很少感到呼吸肌的疲勞，但當呼吸肌負荷過重時,就像患阻塞性肺病時,它們確實會疲勞。

《基礎臨床按摩療法：解剖學與治療學的結合(第3版)》