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2型糖尿病阻擊戰

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美國臨床內分泌學會(AACE)針對2型糖尿病疾病進展的不同階段提出:2型糖尿病是一種以血糖異常為導向的慢性病(簡稱:DBCD病),針對這種疾病的不同階段有不同的預防和應對措施,來減少2型糖尿病潛在的心臟代謝風險和心血管事件的發生。

2型糖尿病是一種內分泌代謝性疾病,它是一個連續進展的慢性疾病,大致分為四個階段,第一階段為胰島素抵抗期,第二階段為糖尿病前期,第三階段為2型糖尿病期,第四階段為血管併發症期。這個模式告訴我們,需要儘早進行生活方式的乾預,以期減少2型糖尿病的發生和疾病對機體所造成的影響。

DBCD病第一階段:胰島素抵抗

胰島素抵抗的相關基因或者表觀基因在胎兒剛出生時就存在,胰島細胞在胰島素抵抗的慢性應激刺激下可能出現功能障礙,但目前具體的篩查手段尚沒有商業應用。但是針對有2型糖尿病家族史,妊娠期子宮暴露於高血糖中(即指孕期血糖控制不佳者)、高胰島素血症者以及腹部肥胖者更容易出現相關的標記物,這些也是需要我們去進行乾預的方面。

如果針對上述問題改進生活方式,可以阻止或者延遲2型糖尿病的進展。根據這個疾病進展路線,Khera等人發現一些患者存在冠心病相關的遺傳因素,然而通過採取有益(健康)的生活方式,能將該風險降低將近50%。總的來說,基於最初對糖尿病高危環境因素和肥胖高危因素的乾預可預防這種基礎疾病,能夠讓所有人從中獲益。另外,針對生命周期的最初環境(宮內環境)對疾病的影響,對於妊娠糖尿病的預防以及孕期高血糖患者的血糖有效管理改善胎兒宮內環境,也有助於降低未來2型糖尿病的風險。

DBCD病第二階段:糖尿病前期

這部分人的血糖已經超標(尚未達到糖尿病診斷標準),存在或者不存在心血管疾病相關危險因素或者代謝綜合征(MetS)特徵。血糖篩查以便早期發現血糖異常的情況非常重要,糖尿病前期存在胰島素抵抗和胰島細胞功能障礙,這部分人群很容易進展為2型糖尿病,同時已經存在動脈粥樣硬化的相關風險,需要進行心血管疾病的預防。從糖尿病前期進展到2型糖尿病的速率不同,相比於東南亞人群高於非洲人群,非洲人群又高於歐洲人群,也就是說亞洲人群從糖尿病前期進展到2型糖尿病的風險更大,亞洲人群的β細胞功能障礙以胰島素抵抗為主。

這個階段需要控制體重,增加身體健康狀況,著重改善患者代謝狀況並針對相應心血管危險因素進行乾預,預防患者進展為2型糖尿病。糖尿病前期目前仍然被認為是一種疾病前狀態,科學家們正在進行討論,進一步的劃分,可能會讓糖尿病前期真正成為一種疾病狀態。而且,針對這一階段的預防策略即儘早發現血糖異常,如果進展為2型糖尿病及早發現,同時應該針對心血管疾病危險因子進行相應的乾預措施。

這個階段成功的乾預措施有:單純的生活方式乾預,或者生活方式改善+藥物治療。這個階段空腹血糖水準和糖化數值與其進展為2型糖尿病的風險相關,可採取不同的應對措施。

第二階段a:低風險(FPG<110mg/DL和/或糖化血紅蛋白<6.0%),僅僅通過強化生活方式乾預。第二階段b:高風險(FPG≥110mg/DL和/或糖化血紅蛋白≥6.0%),不僅通過強化生活方式乾預,可能還需要進行藥物乾預,並且對患者的血壓和血脂也需要進行管理。

DBCD病第三階段:2型糖尿病期

這個階段血糖水準已經達到糖尿病診斷標準,2型糖尿病相關的併發症風險增加,除了常見的二級預防措施之外,篩查心血管疾病以及2型糖尿病的併發症,並預防這些併發症的發生是這個階段非常重要的任務。對於2型糖尿病患者中不伴有血管相關併發症者,需要做好三級預防策略,預防併發症的發生,基於大眾的預防措施,也適用與這個階段。

DBCD病第四階段:T2DM期合併血管併發症期

這個階段的2型糖尿病患者已經出現臨床意義的微血管併發症(如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變)和/或2型糖尿病大血管併發症(如心肌梗塞、中風、下肢血管病變引起的缺血性足潰瘍,以及糖尿病足導致的截肢等),這已經是2型糖尿病病程進展的最後一個階段。

這個階段需要三級預防並針對這些疾病進行預防、治療、改善,延緩其進一步惡化。根據併發症發生情況可以有不同的死亡風險,從a到c,隨著級別增加,疾病死亡風險增加。第四階段a:輕度併發症。第四階段b:中度併發症。第四階段c:重度併發症。

基於大眾的基本預防策略同樣適用於這個階段的患者,有助於減少新的心血管疾病風險的出現,當然也需要杜絕過度醫療化或者管理不當。

針對DBCD病防治的相應的乾預措施應該遵循以下原則:1)緩解患者的病痛。2)安全有效,同時經濟實惠的篩選工具。3)安全有效,患者能夠負擔得起的乾預措施。2型糖尿病是以血糖為導向的慢性病,它的相關病因有很多,這些又相互關聯,相互影響,比如2型糖尿病、肥胖、冠狀動脈疾病、癌症、抑鬱症、炎症性疾病、虛弱以及一些藥物因素。

如何打好2型糖尿病阻擊戰

從上文內容來看,根據2型糖尿病進展的不同階段,有不同的應對措施,針對生活方式的乾預貫穿疾病預防的始終。而糖尿病前期階段有可能會被重新認識,不再將其視為某一個狀態,而將其視為某一種特定的疾病,就和肥胖一樣,這將引起人們更多的重視,以期延緩2型糖尿病的進展,預防相應的疾病風險,尤其是心血管疾病的相關風險。

醫脈通編譯整理自:Jeffrey I. Mechanick, MD,et al. DYSGLYCEMIA-BASED CHRONIC DISEASE:AN AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS POSITION STATEMENT[J]. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 11 November 2018.


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