B肝「小三陽」，肝功能正常，是否需要抗病毒？

特邀專家：楊勤，海門市人民醫院感染內科副主任醫師

在新版的《慢性乙型肝炎防治指南》中，將「小三陽」的概念重新定義，分為2種情況：

非活動性表面抗原攜帶者（ASC）和HBeAg陰性慢性乙型肝炎，

前者是病毒定量陰性（或低於最低檢測限），除了需要HBVDNA陰性外，還需要1年內連續隨訪3次以上，肝功能均正常，這樣才能判定為非活動性表面抗原攜帶者（ASC）；

後者血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，抗HBe陽性或陰性，但HBVDNA陽性，ALT反覆或持續異常，或者肝組織學檢查存在肝炎病變。這個定義，更完整的詮釋了「小三陽」的實際意義，從而讓治療變得「有章可循」。

自1989年Carmant等發現B肝「小三陽」是由於HBV前C區核苷酸序列中第1896位點發生基因突變而產生的終止密碼變異株後，又發現了其他「點突變」，因此，臨床上常見的「小二陽」「小三陽」最終獲得了科學的解釋。

既往曾經認為「小三陽」是病情穩定甚至臨床治癒的「標準」，但自從發現基因突變株後，改變了醫學界對「小三陽」的認識，而對於它的研究成為自90年代開始一直延續至今的「熱門領域」。

關於B肝「小三陽」，肝功能異常的情況，科普文獻，專業書籍都有許多介紹，在此不再贅述。而針對「小三陽」，肝功能正常這種介於可能是非活動性病毒攜帶者及慢性乙型肝炎的情況相對介紹較少，現在，藉此文做一個探討及闡述。

非活動性表面抗原攜帶者（ASC）既往被稱為「無癥狀B肝病毒攜帶者」，但這個概念其實是有缺陷的，很容易誤導患者，以為「只要無癥狀，即使病毒攜帶也無關緊要」。

而事實上臨床已有大量病例揭示這類患者即使是肝功能正常，但通過超音波檢查或其他影像檢查（CT、MRI等）檢查已經有早期肝纖維化或肝硬化傾向，同時採用先進的定量PCR檢測技術可以發現『病毒活動』，如果「不重視，不治療」，就有可能在未來的某一天突然出現疾病的「暴發」。

請注意「非活動性表面抗原攜帶者」的定義，必須要同時滿足HBVDNA定量陰性及1年之內任意3次監測肝功能均正常。

這有可能引發1個問題：合併有脂肪肝或某段時期因過度勞累、酒精性肝病等而出現的暫時性肝功能異常同時伴有「小三陽」且HBVDNA陰性者，到底算不算「非活動性」？

簡單的說就是：肝功能的異常是否僅僅因為HBV活動造成的，所以在決定是否抗病毒治療之前還是需要仔細斟酌。

個人認為：雖然通過HBVDNA定量檢查可以初步區分「活動性」與「非活動性」，但定量檢測畢竟是通過機器及試劑檢測的結果，存在有試劑靈敏度，操作者檢驗誤差等因素，而確定是否活動性病變的「金指標」是肝細胞穿刺的病理學檢查。

所以，對於「小三陽」，40歲以上，特別是有肝癌家族史的患者應該動員做肝穿，如果炎症分級大於/等於G2，纖維化分期大於/等於S2者，即使肝功能正常，也需要考慮抗病毒。

只有抗病毒才是最終控制病情，阻止肝病惡化，改善生活品質，延長生存期的「唯一途徑」。