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二級以上醫療機構取消門診點滴已成趨勢 8個省份已發相關檔案

廣西或將叫停二級以上醫療機構門診靜脈點滴,近兩年不少省份已經頒布相關規定。醫改專家林楓認為,無論是哪一級別的醫療機構都要從診療規範的角度去判斷是否需要點滴,逐步停掉那些不必要通過靜脈輸入抗生素的診療方式,最終減少不必要的點滴,同時還需注意避免醫患矛盾。

根據廣西衛計委上個月發布《自治區衛生計生委關於規範醫療機構門診靜脈點滴管理的通知(徵求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》)內容,8月1日起,廣西全區二級以上醫療機構或將全面停止門診靜脈點滴服務,兒科與急診科除外。

此外,《意見稿》也提出社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室、診所等基層醫療機構,須符合相關規定以及要求才能開展門診靜脈點滴服務,並要求基層醫療衛生機構從9月1日起也應逐步減少門診靜脈點滴服務。

在給出相關時限的同時,《意見稿》針對醫生濫用抗菌藥物的處方行為也將給予處罰:對濫用靜脈點滴、抗菌素和激素的醫務人員應進行公示、通報批評並結合績效考評扣分,以及予以經濟上的處罰。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其部分抗菌藥物處方權;限制處方權後,仍出現超常處方且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權,且6個月內不得恢復。

對於兒科和急診科,《意見稿》雖未叫停門診靜脈點滴服務,但提出逐步降低患者靜脈輸注抗菌藥物的比例和藥量。

至於什麼情況下使用靜脈點滴,廣西衛計委在《意見稿》中也明確,只有在患者出現吞咽困難、嚴重吸收障礙(如嘔吐、嚴重腹瀉等),以及出現病情危重,發展迅速,藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈點滴。並提出了具體使用指征。

相應的,對於不需要點滴治療的常見病、多發病,廣西衛計委也列出了53例,包括普通感冒、無高燒的急性支氣管炎、輕度結腸炎、急性鼻炎、陰道炎等。

原鎮江市衛計委主任、醫改專家林楓告訴健康點,二級以上醫療機構取消門診點滴,並不能理解為這些醫療機構就禁止點滴了。「急診、住院、某些特殊疾病都可能用到點滴治療,但是普通門診存在大量的點滴濫用,比如一些普通感冒根本沒有點滴的必要。而且,點滴必須要嚴格做好管控,以避免出現相關醫療品質安全問題。」

靜脈點滴問題多,抗菌藥物使用需控制

根據《國家藥品不良反應監測年度報告(2017年)》,2017年藥品不良反應/事件報告中,靜脈注射給葯佔61.0%、其他注射給葯佔3.7%、口服給葯佔32.0%、其他給葯途徑佔3.3%。與2016年相比,靜脈注射給葯途徑佔比升高1.3%。近幾年的報告都顯示,靜脈注射引起的藥品不良反應最多。

為什麼靜脈注射會引起相對較多的不良反應?這通常是由於藥品直接進入了血液,缺少消化道及防禦系統的屏障,再加上內毒素、PH值、滲透壓等誘因導致。

「能口服就不注射,能肌肉注射的就不靜脈注射。」這是世界衛生組織所提倡的用藥原則。但在我國,根據相關部門早些年公布的數據,2009年我國醫療點滴104億瓶,相當於13億人口每人輸了8瓶液,遠高於國際上3瓶左右的水準。

2013年12月,原國家衛計委等部門聯合發布「合理用藥十大核心資訊」。其中,第二條明確規定「遵循能不用就不用、能少用就不多用;能口服不肌注、能肌注不點滴的原則」。

早先有專家指出,靜脈點滴藥物有六成為抗生素。而大量使用抗生素引起的耐藥性問題多年來也受到大眾的關注。

林楓表示,從全球來看,很多國家都不允許普通門診點滴。但是,如果門診點滴停掉後,醫院通過住院的途徑來增加點滴量,那就違背了這個政策的初衷。「不僅抗菌素濫用、點滴濫用沒有得到控制,病人的費用也要比之前更貴。」

2011年,原衛生部在全國開展了為期3年的「抗菌藥物臨床應用專項整治活動」,對抗菌藥物品種品規數、使用強度、使用率等進行嚴格控制。2012年,被稱為「史上最嚴限抗令」的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》頒布。將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3級管理,從處方權、調劑資格等層面規範抗菌葯的使用。

在三年專項整治活動結束以後,2014年,原國家衛計委再次發出了《關於做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》,提出「採取針對性措施,降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量」,國家相關部門此後也連年發布了《遏製細菌耐葯國家行動計劃(2016-2020年)》、《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏製細菌耐葯的通知》、《關於持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》等檔案,對靜脈點滴的管理在每份檔案中幾乎都不缺席。

雖然對靜脈注射問題的關注由來已久,但對此還未有國家層面的統一規定。各地區、醫療機構也在陸續頒布相關措施,來規範這種醫療行為。

不少醫院自行取消,醫患矛盾需避免

根據目前公開資料,國內最早開始取消門診點滴的應該是浙江省邵逸夫醫院。該院1994年建立初就門診點滴也有過爭議,後來在美方參與業務指導的院長的堅持下,該院二十多年來,沒有設定過門診點滴室。

近幾年,有部分醫院也自行取消了門診靜脈點滴服務。

2011年3月起,同在浙江省的寧波市第一醫院開始逐步控制門診點滴量,當時據院方稱,此前每天門診點滴量平均在800人次左右,到當年7月減少至150到200人次之間。

2012年,北京大學第一醫院在新門診樓投用後就取消了門診點滴,南昌大學第二附屬醫院從2013年起、北京航空總醫院自2014年3月起、浙江省杭州市餘杭區第一人民醫院從2014年開始,都取消了門診點滴。

時任航空總醫院院長高國蘭曾對媒體表示,取消門診點滴可以規範抗生素的使用,是安全用藥的大勢所趨,在國外是沒有上百人集體點滴的「壯觀場面」的。在撤銷普通門診點滴室初期,航空總醫院日點滴量由原來的門急診點滴300-400人降至急診點滴60-70人,門診葯佔比下降9.4%,醫院未發生一起因未在門診點滴而延誤治療的病例。

此外,北京大學第三醫院也於2016年關閉門診中心治療室,不再開展各種注射及點滴治療。該院相關負責人曾表示,這麼做一方面是為了響應國家深化醫藥衛生體系改革,未來主要收治危急重患者,而將一些社區該承擔的任務交給社區,而在另一方面,該負責人也表示,「患者都以為生病點滴好得快,但從用藥理念上來說是不對的,因此不能在三甲醫院提倡這個事情。」

北醫三院一位醫生向健康點表示,關閉門診中心治療室後,醫院會失去一部分病人,急診的點滴量也會增加,但最重要的變化是減少了不必要的用藥,尤其是靜脈抗生素的使用。

除了上述醫院以外,雲南、河南、新疆、湖北等地的部分醫院也在近幾年自行取消了門診靜脈點滴服務。

至於為何僅有部分醫院停止該項服務,林楓表示,藥品零加成後,現在的普通門診點滴對醫院來說並沒有太大利潤太空,醫院本身是有願意停掉這部分醫療服務的。「如果不願意停掉,更多可能是擔心病人有意見,引起社會矛盾。」林楓進一步解釋說,患者長期養成了普通感冒發燒都要點滴的就診習慣。


林楓認為,醫院取消普通門診點滴後,除了要做好流程再造,做好規範化診療外,還有一項很重要的工作就是要引導患者正確認識濫用點滴和抗菌素的危害,以盡量避免不必要的醫患矛盾和衝突。

各省檔案相繼頒布,診療規範化是核心

除了醫院自主取消門診點滴服務,部分省市區衛計委也陸續頒布相關檔案,取消或限制門診靜脈點滴。健康點特意梳理了部分省份的相關措施。

2014年8月,安徽省衛計委下發《關於加強醫療機構靜脈點滴管理的通知》,公布了「53種無需點滴的常見病清單」,加強靜脈點滴的管理。作為國內較早對靜脈點滴進行限制的省級衛計委,其相關負責人當時也表示,不搞「一刀切」,遇到緊急情況或特殊情況,醫生可靈活處理,但對確實需要點滴的需附情況說明。

而在安徽發布這份清單之前,該省在第五次國家衛生服務調查中的結果顯示,調查地區居民的兩周患病率為22.8%,計13818人,其中32.7%計4519例患者到醫療機構就診,點滴治療的比例為39.6%,即有將近四成的患者就診時進行點滴治療。其中在縣級醫院和鄉鎮衛生院點滴比例分別為44.1%和42.3%。

而第一個明確提出停止門診靜脈點滴的省份,從目前公開資料來看應該是江蘇。相較於安徽省,江蘇的規定更為明確。2015年年底,江蘇省衛計委下發了《轉發關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知的通知》,其中明確2016年7月1日起,全省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物,到2016年底前,全省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止門診患者靜脈點滴。隨後,各省陸續頒布相關檔案,加大門急診抗菌藥物、靜脈點滴的管理力度,明確門診停止靜脈注射。

隨後,浙江、江西、黑龍江、廣東等省也發布相關檔案。值得注意的是,廣東省專門針對基層醫療衛生機構靜脈點滴管理髮布了相關檔案。

除以上各省衛計委公布了相應檔案外,內蒙古烏海市、福建省三明市等城市也頒布了相關措施,取消或限制三級醫院門診靜脈點滴。深圳市龍崗區於今年4月起在區屬12家公立醫院全面叫停門診靜脈點滴。7月1日起,龍崗將規範門診點滴的政策拓展到民營診所、社區健康服務中心、門診部等。

7月1日,深圳龍崗區衛生監督部門對轄區878間社康中心、門診部和診所進行督查。目前,發現存在點滴行為的8間(含1間門診部和7間診所),均已立案查處。

值得注意的是,目前各地叫停門診靜脈注射服務主要都是針對二級以上醫院,而像深圳龍崗這樣大力度對基層門診點滴進行管理、督查的還較少。

在山東、湖南等省份,開展靜脈點滴服務的基層醫療衛生機構需要經過縣級衛生計生部門審批備案。浙江省平湖市的做法是:對基層醫療機構經過評估後,準許14家診所使用抗菌藥物開展靜脈點滴活動,其餘未核準的基層醫療機構不允許向患者進行抗菌藥物靜脈點滴。

有業內人士對健康點表示,取消大醫院門診靜脈點滴服務也是為了進行分級診療,將常見病、慢性病患者分流到基層醫療衛生機構。

此前有評論指出,叫停門診點滴的同時,診所點滴的情況也應被重視,由於基層醫療機構人員技術和能力參差不齊,抗生素濫用的情況也較為嚴重,雙管齊下,才能更好地解決問題。

「取消二級以上普通門診點滴,核心是要真正實現醫院的規範治療,逐步停掉那些不必要通過靜脈輸抗生素的治療方式,最終減少不必要的點滴。」林楓告訴健康點,普通感冒點滴在基層醫療機構也普遍存在,所以無論是哪一級別的醫療機構都要從診療規範的角度去判斷是否需要點滴。

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